大家平时看病开药，是不是都有过这些想法：老人慢性病要长期吃药，觉得挂号麻烦想直接开；自己感冒发烧懒得去医院，托人刷医保拿点药；甚至有人想着多开点药囤着，万一以后用得上……过去有些模糊地带的做法，现在需要特别注意了！

　　根据国家医疗保障局2026年1月印发的《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2026〕1号），结合年初已推行的医药监管新规，医保基金监管体系全面升级。新规针对“无正当理由只开药不就诊”“超量囤药”“药品倒卖”等突出问题强化监管，无论参保人、医务人员还是医药机构，违规都将面临追责。咱们的“看病钱”“救命钱”将得到更严格的保护。今天就用通俗易懂的方式，帮大家梳理新规要点。

　　一、为什么要加强监管？百亿基金流失需遏制

　　或许有人疑惑：医保监管为何突然收紧？实际上，这是医保基金可持续运行的必然要求。

　　医保基金是所有参保人的共同财产。然而近年来，无就诊开药、超量开药转卖等现象时有发生。据国家医保局数据，过去5年全国累计追回医保资金约1200亿元，其中超量开药、虚假就医等违规行为占比超过30%。少数人利用慢性病待遇，频繁跨院超量开药并转卖给药贩子，形成“骗药—收购—倒卖”的灰色链条，造成医保基金流失。更值得关注的是，超量囤药还可能导致抗生素滥用、药品过期浪费等问题，最终影响所有参保人的共同利益——基金池紧张，报销比例可能受影响，真正需要用药的人反而可能得不到充分保障。

　　新规的核心思路，是将医保监管从“事后查处”转向“事前预防+事中监控+事后追溯”的全流程管理，从源头堵住漏洞。

　　二、核心要点解读

　　1. 无正当理由不开药不就诊属违规，但急诊等特殊情况除外

　　新规明确：除急诊、抢救等紧急情况外，参保人必须经医生面诊或通过合规远程诊疗完成评估后，才能开具医保报销的处方药。简单说，“无正当理由只开药不就诊”是明确的违规行为，具体包括：

未经医生诊断直接要求开药；伪造病历、冒用他人就诊记录套取处方；将本人社保卡交由他人冒名开药。

　　这些行为过去可能被视作“人情便利”，但现在医保智能监控系统已全面升级，处方开具、药房调配、医保结算全流程实时核验，违规行为将无所遁形。

　　2. 药品限量管理并非“一刀切”，慢性病等刚需有保障

　　有人担心：新规实施后开药会不会特别麻烦？慢性病患者是否需要月月跑医院？实际上，新规对长期用药需求有充分考虑。

　　根据2026年更新的智能监管规则，用药量限制主要针对易滥用、易倒卖的药品类别：抗生素类、解热镇痛处方药、口服激素类、精神类管制药品等。这些药品治疗周期通常较短，合理限量既可避免滥用，也能减少药物不良反应风险。

　　而慢性病、重症患者的长期用药需求完全不受影响：

高血压、糖尿病、冠心病等慢性病稳定期患者，凭连续病历和近期检查报告，经医生评估备案后，可一次性开具最长3个月的药量；肿瘤患者、罕见病患者等特殊人群，医生可根据治疗方案开具相应疗程的药品；药店销售的非处方药（如普通感冒药、退烧药）不在医保限量管理范围内。

　　此外，出差、旅行、节假日等特殊情况，凭相关证明可向医生申请适当放宽药量；病情变化需调整剂量时，医生在病历中备注说明即可。

　　3. 全链条责任追究：个人、医生、医药机构均须守规

　　新规建立了“个人+医务人员+医药机构”三方责任体系，违规成本显著提高。

　　（1）参保人违规：退赔+暂停结算+可能追刑责

　　若参保人存在以下行为，一经查实将面临处罚：

恶意超量开药并囤积、转卖；冒用他人医保凭证购药；出借本人社保卡套取药品。

　　处罚措施包括：

退回违规报销的医保基金；暂停医保实时结算资格3-12个月；多次违规或涉案金额较大的，可能列入医保失信名单，影响异地就医备案、门诊慢特病认定等；情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

　　需要说明的是，若因不了解政策造成的无意违规，医保部门通常以政策讲解、引导纠正为主。

　　（2）医务人员违规：暂停处方权+影响执业

　　医生作为处方开具的第一责任人，新规明确禁止无指征开药、开“人情处方”、伪造病历等行为。处罚包括：

首次违规：约谈提醒、通报批评；多次违规或情节严重：暂停处方权6-12个月，扣除绩效，违规记录记入执业信用档案；造成医保基金重大损失或协助牟利的：吊销执业证书，构成犯罪的依法追责。

　　（3）医药机构违规：暂停定点+取消资质

　　定点医院未落实处方审核制度、定点药店未核验处方即售药的，将面临：

轻则通报批评、扣减保证金；情节严重：暂停医保定点资格6个月以上；屡教不改：取消定点资质，规定期限内不得再次申请。

　　国家医保局近年已通报多起典型案例：如江苏泰州景某通过虚构用药需求超量开药转卖，造成医保基金损失，被依法判处有期徒刑并退赔基金；贵州遵义赵某组织他人超量开药倒卖，同样受到刑事处罚。这些案例均为警示：医保基金红线不可触碰。

　　4. 飞行检查全覆盖，重点领域重点查

　　除日常智能监控外，2026年医保部门将全面推行“不打招呼、直奔现场”的飞行检查，覆盖范围包括：

地域：全国所有省份；主体：定点医药机构、医保经办机构、参保人及相关单位；险种：基本医保、生育保险、大病保险、长期护理险等；领域：骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普外科、神经内科等高基金使用量领域。

　　同时，将持续开展药品追溯码打击违法违规专项行动，精准打击倒卖回流药、串换药品、空刷医保凭证等行为，并联合公安、药监等部门实施全链条打击。

　　三、总结：规范管理是为了更好保障

　　此次医保监管新规，核心不是限制参保人合法权益，而是通过规范管理堵住基金流失漏洞，让真正需要的人享受到更可持续的医保保障。对合规就诊、合理开药的参保人来说，新规不会增加负担，反而能因基金安全而获得更稳定的保障。

　　最后划重点：

2026年起，无正当理由不开药不就诊属违规，超量开药、冒名购药、倒卖药品等行为将被严肃处理；慢性病、重症患者的长期用药需求有明确保障，不必频繁往返医院；违规成本高企，个人、医务人员、医药机构均须依法守规。

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　　免责声明：

本文基于国家医保局官方文件《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2026〕1号）及相关公开政策解读，具体执行标准以参保地医保部门最新通知为准；文中案例为说明性举例，具体案情以司法机关公示信息为准；本文内容仅供参考，不构成任何医疗或政策建议。