长期以来，对于因外伤而入院治疗者，医疗机构通常会先行确认患者伤情是否为意外伤害，再对“无第三方责任的外伤费用”予以医保结算。那么，在肇事者交通事故逃逸等情景中，参保人能否动用医保基金，由医保或社保经办机构先垫资、后追赔？

　　2月1日起，《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》正式施行，以保障参保人员因侵权行为造成伤害时，能够及时获得必要的医疗救治，避免因侵权人不支付、无力支付或者不能及时找到侵权人而延误治疗。

　　批复明确，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，参加基本医疗保险的个人（以下简称参保人）由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

　　也就是说，参保人要是因为别人的侵权行为受了伤、生了病（比如被别人撞了、被人打伤），本来这医疗费该由侵权的那个人承担，但如果那个人不给钱，或者根本找不到这个人，那医保基金就可以先把钱垫上，避免看病难、索赔难的问题。

　　新规具体如何实施？医保先行垫付的申请条件有哪些？申请时需要注意什么？一起来看→

　　什么情况能申请医保基金先行支付？

　　根据《批复》规定，同时满足以下条件的参保人，可申请基本医疗保险基金先行支付：

　　参保人因第三人的侵权行为造成伤病（比如交通事故、他人故意伤害等）；

　　相关医疗费用依法应当由第三人负担（按法律规定，侵权人需承担赔偿责任）；

　　达到以上两点条件后，还需要满足以下两种情形之一：

　　第三人不支付医疗费用（如肇事者明确拒绝赔偿或拖延支付）；

　　无法确定第三人（比如交通事故后肇事方逃逸，找不到责任主体）。

　　申请时需要准备什么？

　　参保人向参保地社会保险经办机构申请先行支付时，需提交书面申请，并在申请中说明清楚以下两点：

　　造成伤病的具体原因（需体现为第三人侵权导致，如 “2026 年 X 月 X 日，在 XX 路段因王某驾驶机动车肇事导致骨折”）；

　　第三人不支付医疗费用或无法确定第三人的具体情况（如 “肇事方王某拒绝支付医疗费”“肇事车辆逃逸，警方尚未查明责任人”）。

　　在接受申请后，社保经办机构会依法审核，审核通过后，将按照统筹地区基本医疗保险基金支付规定，先行支付相应部分的医疗费用，为参保人进行先行垫付。

　　参保人没有自行垫付也能申请！

　　这是《批复》中最值得关注的亮点 ——参保人申请医保基金先行支付的权利，不受是否自行支付医疗费用的影响。

　　此前，部分参保人可能遇到过这样的问题：因第三人侵权住院，医疗费用尚未自行结清，向社保经办机构申请先行支付时，被以“未自行支付”为由拒绝。

　　现在《批复》明确规定：如果社保经办机构仅以 “参保人已自行支付医疗费用” 作为同意支付的条件，或者仅以 “参保人未自行支付” 为由不予先行支付，均不符合法律规定。参保人遇到这种情况，可向人民法院起诉，请求责令社保经办机构予以先行支付，人民法院将依法支持参保人的合理诉求。

　　这一规定彻底打破了 “必须自己先掏钱才能报医保” 的限制，进一步保障了参保人的就医权益，让大家在伤病面前不用再为 “钱” 发愁。

　　医保先行支付与工伤保险先行支付的区别

　　需要注意的是，国家社保里的“先行垫付”有两种，这次说的新规，主要针对的是医保的先行垫付，和工伤保险的先行垫付要严格分清，别搞混了：

　　1. 基本医疗保险先行支付：适用于非工伤情形下的第三人侵权（如交通事故、他人故意伤害）。费用从基本医疗保险基金中支付，范围限于医保目录内、第三人责任部分的医疗费。

　　2. 工伤保险先行支付：适用于已经被认定为工伤，但是用人单位没给员工交工伤保险，或者用人单位不给付工伤待遇的情况。钱从工伤保险基金里出，能报销的范围更广，包括《工伤保险条例》里规定的所有工伤保险待遇（比如医疗费、伤残津贴、一次性补助金等）。

　　简明对比表：

　　医保基金垫付后，后续会怎么处理？

　　需要注意的是，医保基金的先行支付属于 “垫付” 性质，并非 “豁免第三人责任”。也就是说，医保基金只是“先帮你付钱”，并不是说责任人就不用负责、不用赔钱了。

　　根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定，社保经办机构对依法先行支付的医疗费用，有权向侵权的第三人进行追偿。也就是说，医保基金帮你垫付后，会由相关部门向应当承担责任的第三人追讨费用，既保障了参保人的即时权益，也避免了医保基金的损失。

　　武汉大学法学院副教授、大健康法治研究中心副主任周围表示，这一制度设计优先保障了参保人的生命健康权益。

　　他说道，对于由于第三人的侵权行为造成伤病，参保人需要通过两个独立的法律程序去维权：一是向医保或社保中心申请“先行支付”的行政程序，若申请被拒可再提起行政诉讼；二是针对侵权方另外提起民事诉讼索赔。而此前由社保或医保垫付的医疗费用，不能成为赔偿义务人以及保险公司的免责事由。

　　来源： 综合自央视新闻、第一财经、中央政法委长安剑、最高人民法院、人民法院报

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