医保基金是全国亿万参保人的 “看病钱” 和 “救命钱”，是社会医疗保障体系的基石。如果医疗机构通过虚构诊疗、虚假住院等手段，系统性地骗取国家医保资金，将会直接导致国家公共财政的重大损失，削弱医保基金的保障能力，对全体参保人来讲，医保基金的流失最终会转嫁到自己身上，直接导致医保缴费标准提高、报销比例降低等问题，这种行为，严重损害了社会公共财政的公平性和可持续性。根据最高法、最高检公安部（以下简称两高一部）规定，定点医药机构以非法占有为目的，诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药，骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。本文根据刑法并结合两高一部相关规定，说明医疗机构的相关人员，哪些行为或构成诈骗罪的法律知识，以期对大家有所帮助。

　　根据两高一部规定，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）中，组织、策划、实施人员，具有8种行为之一的，或以诈骗罪定罪处罚，分别是：

　　一、诱导协助他人冒名或虚假就医购药、提供虚假证明、串通虚开单据

　　诱导、协助他人冒名就医购药，一般是指怂恿或帮助他人使用非本人的医保卡去看病、买药。串通他人虚开费用单据，是指医院、药店等机构人员与行为人勾结，开具与实际诊疗、购药情况不符的发票或收费单据，从而多报销医保费用。

　　二、伪造、隐匿、销毁医疗资料

　　所谓医疗资料，根据两高一部规定，主要包括医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料。如果定点医疗机构相关行为人所采取伪造、变造、隐匿、涂改或者销毁前述资料，数额较大的，构成诈骗罪。

　　三、虚构服务、虚开费用

　　虚构服务，是指行为人虚构医药服务项目，为患者提供了医保目录中并未实际发生的医疗服务或药品。虚开费用是指虚开医疗服务费用。也就是说，医疗机构虽然提供了真实的医疗服务，但开具的费用单据与实际服务内容、数量、价格严重不符。

　　四、分解住院、挂床住院

　　分解住院，指在患者病情不需要的情况下，医疗机构将一次连续的住院治疗过程，人为地分割成两次或多次住院。挂床住院，是指患者虽然在医院办理了住院手续，但并未真正在医院接受连续、规范的治疗，只是 “挂了个床位”。 医院通过这种方式，为患者虚记床位费、护理费、诊疗费等，从而骗取医保报销。

　　五、重复收费、超标准收费、分解项目收费

　　本文所称的重复收费，是指对同一项医疗服务或药品进行了两次及以上的收费。超标准收费，是指医疗机构收取的费用超过了国家、省、市等物价部门规定的最高限价或收费标准。分解项目收费，主要是指将一个本应整体计价的医疗服务项目，人为地拆分成多个小项目分别收费，导致患者最终支付的总费用高于该项目的整体定价。

　　六、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

　　串换药品，是指将患者实际使用的药品，在医保结算时替换为另一种药品。串换医用耗材，包括将实际使用的医用耗材（如普通敷料），在结算时换成更昂贵的耗材（如进口缝合线）进行收费报销。串换诊疗项目和服务设施，是指将实际提供的诊疗项目或服务设施，替换成其他项目申报。

　　七、违规纳入医保结算

　　所谓违规纳入医保结算，是指行为人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。即通过各种手段，将本不该由医保基金报销的费用，伪装成符合规定的费用，让医保基金为其买单。

　　八、其他骗取医疗保障基金支出的行为

　　这是一个概括性的兜底条款，目的是涵盖所有未被明确列举但本质上属于骗取医保基金的行为。这一规定说明，除了之前提到的虚构服务、虚开费用、分解住院、串换药品等具体手段外，任何以非法占有为目的，通过欺骗、隐瞒等手段，导致医保基金错误支出的行为，都可能被认定为此类违法犯罪。

　　值得注意的是，根据两高一部规定，如果定点医药机构通过实施前述行为骗取的医疗保障基金，司法机关应当予以追缴。