今年起，多地取消城乡居民医保“普通门诊报销起付标准”，涉及大批门诊统筹药店。


　　来源 | 药店经理人


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　　多地门诊统筹药店，取消“城乡起付线”


　　近日，广东省佛山市医保局发布2025年普通门诊待遇标准，普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员，符合规定的普通门诊医疗费用不设起付标准。


　　除此之外，2024年全市普通门诊年度最高支付限额超过两千元：（1）职工医保在职人员为2723元/人·年；（2）退休人员为2996/人·年；（3）居民医保参保人为2179元/人·年。


　　在报销比例方面，门诊统筹药店以及对应的医疗机构（一级、一级以下非盈利类型），职工医保和居民医保的报销比例均为90%。


　　梳理发现，从今年开始，全国又有多地出台规定，普通门诊报销取消起付标准，尤其是对于城乡居民医保参保人员。


　　例如，自2025年1月1日起，陕西省城乡医保相关资格参保人“普通门诊报销”方面不设置起付线，门诊统筹药店及基层定点医疗机构报销比例60%-70%。


　　根据洛阳日报消息，从今年开始，河南洛阳全市居民医保门诊统筹年度支付限额由原来的每人每年280元，提高至每人每年350元。在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，不设起付线，按照60%比例报销。


　　近期，安徽省医保局、财政厅发布的《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》自2025年1月1日实行。该政策要求，一个保险年度内，参保人员在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保基金年度支付金额累计封顶30万元。


　　在普通门诊方面，在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额150元，高于150元的地市可继续执行原年度报销限额。


　　需要一提的是，早在2023年，就有地方率先变更门诊统筹政策，取消相关报销起付线。例如，2023年的武汉职工医保门诊报销发生重大变化，取消了职工医保门诊报销几百元的起付线。


　　2024年，湖南医保局发布《关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》并明确，定点药店纳入门诊统筹报销时，与相关医疗机构对等，不设起付标准，报销比例为70%。同年，全国人大代表李东生发出建议“全面取消基层医疗门诊报销起付线”，引发民众关注。


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　　门诊统筹药店，面临社区医院“抢生意”


　　包括上述动作在内，近年来随着医保门诊统筹政策的推进和深化，取消或降低相关报销起付线，愈来成为重要趋势。


　　对于药店而言，其最显著的影响莫过于降低了购药门槛，直接刺激患者购药需求，尤其是长期服药的慢性病人群，甚至直接吸引院内客流到店内。但从另一面看，集采药品在公立医疗机构零差价销售，同样是取消起付线以及相同的报销比例，患者还有可能倾向于离自己较近的社区卫生中心。


　　对此，有业内观点直言，社区医院开始跟药店抢生意了，原因主要是医保报销有优势，而且医保品种越来越丰富。另外，让药店头疼不已的处方流转，社区医院难度也降低不少。


　　据悉，山东某地区实施门诊统筹后，基层医疗机构门诊量增长30%，而药店因无法提供诊疗服务而流失了慢病客流。某药企在做慢病管理业务过程中，基层医疗机构的患者复购率也显著高于药店。


　　有业内观点解释称，患者在基层机构可完成问诊、检查、开药全流程，而药店仅能提供药品销售；另外，基层医疗通过家庭医生签约、定期随访等方式绑定患者，场景贴合度相比药店更高。但从长远角度考量，未来相关政策的制定，应更加注重公平性，避免基层医疗过度虹吸患者资源，导致药店生态失衡。