人民健康幸福是“国之大者”。2025年，县医保局始终践行以人民为中心的发展思想，聚焦待遇保障、医药服务、经办提效、基金安全，用实打实的举措书写了一份充满民生温度的时代答卷。

　　待遇保障精准发力

　　惠民兜底坚实有力

　　全县医疗保障工作会议

　　　　坚决守住不发生因病规模性返贫底线，精准落实困难群体参保分类资助政策，全面细致梳理帮扶对象名单，细化完善资助标准与经办流程，确保应保尽保、应助尽助，全年为5816名帮扶对象代缴医保费用232.64万元。扎实兑现大病保险倾斜保障和医疗救助政策，深度优化“一站式”即时结算流程，打破部门间数据壁垒，实现救助资金精准直达受益群众，累计为11374人次困难群众发放大病救助金292.15万元，为24181人次落实医疗救助711.84万元，“一站式”即时结算实现县域全覆盖。健全防返贫动态监测机制，依托医保大数据平台实时跟踪参保群众医疗费用负担情况，精准发出预警提示2934人次，做到及时介入、有效帮扶。持续扩大保障范围，将不孕不育门诊辅助生殖技术治疗纳入慢特病管理，进一步完善慢特病保障体系，全县享受门诊慢特病待遇人员达4.1万名。积极推广“中医日间病房”特色服务模式，惠及群众1000余人次；稳步推进长期护理保险制度，覆盖1700余名失能人员，多层次医疗保障体系愈发完善，全方位守护群众健康福祉。

　　医药改革纵深推进

　　群众负担切实减轻

　　参保居民享受长护险服务

　　常态化制度化推进药品耗材集中带量采购，紧盯国家、省及省际联盟集采政策落地见效，细化采购、配送、使用全流程闭环监管，确保低价优质药品耗材精准惠及全县群众。2025年以来，共组织开展药品集中带量采购及接续采购18批902种，医用耗材集中带量采购13批35大类；自2019年以来，累计组织落实国家、省及省际联盟集采药品20批890种、医用耗材24批46大类，共向医疗机构发放集采结余留用奖励854万元，直接结算药企货款2.3亿元，有效降低医药机构运营成本，为医疗服务价格合理调整腾出空间。深入开展“集采药品进基层”暖心行动，精心遴选102家基层定点单位参与，打通集采药品落地“最后一公里”，让群众在“家门口”就能买到质优价廉的集采药品。全面深化医保支付方式改革，推动医保基金精细化管理，县域内所有符合条件的住院定点机构均顺利实施DIP付费，4家公立医院先行先试门诊APG支付方式，有效引导医疗机构规范服务行为、合理控制医疗成本。规范整合医疗服务价格项目179项，动态调整价格38项，稳步下调检查检验等项目价格50余项，新增辅助生殖价格项目并实行门诊支付，进一步优化医疗服务价格结构。严格落实国家新版医保药品目录，细化目录落地配套措施，协议期内谈判药品全部纳入“双通道”管理，畅通购药渠道，群众用药可及性与便利性显著提升。

　　经办服务提质增效

　　参保体验持续优化

　　医保宣传进医院

　　上线BPO智能电话接听平台

　　　　扎实推进精准参保扩面工作，以“一人一档”管理模式为重要抓手，完善全民参保数据库，强化数据比对与精准分析，精准锁定未参保人员，分类开展针对性参保引导，全县基本医疗保险参保达50.22万人，超额完成年度目标任务。创新建立的“一人一档”管理模式相关案例，成功获评全省基本医保参保扩面创新实践案例三等奖。“精准协同高效推进基本医保参保扩面”工作被列为2025年度全省医保经办领域“揭榜挂帅”项目，并于2025年12月顺利通过验收。联合税务部门协同推进2026年居民医保集中征缴工作，通过广泛组织发动、全媒体宣传解读、精准信息比对、细致入户核查、温馨短信及电话提醒等多种措施全面动员。强力推进“高效办成一件事”改革，聚焦群众办事堵点难点问题，优化跨省异地就医直接结算服务，结算率达97.70%；推动27项医保政务服务事项实现“市域通办”，彻底打破地域限制，县医保中心获评全省“市域通办”工作先进集体。优化基金结算流程，将定点机构联网结算费用拨付周期压缩至15个工作日内，高效为“双通道”药店等拨付结算资金1006.1万元。创新服务模式，上线BPO智能电话接听平台，畅通政策咨询渠道；增设服务窗口，实行每日1小时延时服务，切实解决群众“上班没空办、下班没处办”的难题，让医保服务既有速度更有温度，群众办事便捷度和满意度显著提升。

　　基金监管高压严管

　　安全防线牢固筑牢

　　基金监管现场检查

　　　　强化定点机构协议管理，健全年度考核与信用评价体系，对全县615家医药机构开展全面细致的考核评估，依据考核结果精准施策，2025年以来，依法解除医保服务协议12家，暂停协议1家，严肃处理医保医师18名，进一步规范定点机构服务行为。坚持“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为，联合公安、卫健、市场监管等八部门建立常态化联合执法机制，深入开展医保基金管理突出问题专项整治行动，形成监管合力。2025年以来，共组织开展执法检查17批次，覆盖定点医药机构64家，依法依规下发行政建议书29份，启动行政立案程序9起，已完成行政处罚5起，罚款金额282.19万元。充分运用大数据、智能监管等现代化技术手段，通过专项稽核、数据筛查、联合检查等多种方式，精准锁定违规使用医保基金行为，全年累计追回违规使用医保基金380.03万元，持续保持基金监管高压态势，切实守牢群众“看病钱”“救命钱”，为医保事业可持续发展保驾护航。

　　编辑：马雪敏

　　编审：吕 宁

　　监审：王军艳