医保基金是百姓的“救命钱”，但传统监管面临人力不足、规则滞后等挑战。今天，我们将带您直击医保智能监管的破局之路——看AI如何通过“医疗知识图谱”串联诊疗全流程，用“动态规则引擎”捕捉隐蔽违规，最终构建起守护14亿人“救命钱”的智能防线。

　　今天我们就邀请到了信华信技术股份有限公司副总裁孙宝安、信华信技术股份有限公司数慧健康业务中心技术总监王林和大连理工大学经济管理学院成果转化办公室副主任刘卓，一起来了解一下“信智联医管平台”这个基于大语言模型和RAG技术的智能医疗监管系统。

　　信华信技术股份有限公司副总裁 孙宝安

　　在过去相当长一段时间里，我们的政府职能部门始终把守护医保基金安全作为重中之重，不断的在完善监管机制，持续加强监管体系建设。

　　在这一过程中，逐步建立起一套以常态化飞行检查、定期专项整治和基于传统规则的事前、事中、事后全流程审核为核心的监管体系。比如随机直插现场的飞行检查，精准打击欺诈骗保行为；通过聚焦重点领域开展专项整治，集中治理虚假诊疗、串换项目等突出问题；同时，在日常运行中，依托医保目录、支付标准和费用审核机制，实现从就医开单到结算报销的全链条审核模式。

　　但随着医疗服务量快速增长、骗保手段日益隐蔽，传统方式也面临覆盖不足、响应滞后等问题。

　　AI赋能医保监管 信智联医管平台显实效

　　信华信技术股份有限公司数慧健康业务中心 技术总监 王林

　　信智联医管平台是一套基于大语言模型和RAG技术的智能医疗监管系统，创新性地将AI技术应用于医保基金监管和医疗质量管控领域。平台通过构建Agent矩阵监管模式，将海量医学知识和监管规则转化为虚拟“监管专家”，深度嵌入医疗全流程，实现对医疗行为合理性的自动化、精准化审查。

　　该平台采用“Dify工作流引擎+大语言模型+RAGFlow+知识图谱”的技术架构，创造性地解决了传统医疗监管中审核难度高、专业人才短缺、规则易被滥用等核心痛点。

　　AI全流程监控 医保监管迈入“智能时代”

　　大连理工大学经济管理学院成果转化办公室 副主任 刘卓

　　该项目在经济价值上通过精准识别违规案例，有效遏制医保基金流失，保障国家医保基金安全稳定运行，提升基金使用效率和可持续性。

　　从社会价值上来讲，通过AI重构医保监管模式，医用信息化手段保障医保稳定运行，切实守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”，为“健康中国”战略提供坚实的科技支撑。

　　(图文：赵悦)