重庆市近日发布的《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（渝医保发〔2025〕7号）该《细则》自2025年3月1日起实施，通过“驾照式记分”制度对定点医药机构相关人员进行动态精细化管理，从而有效遏制医保基金的滥用现象。


　　医保支付资格管理制度的建立


　　适用范围：该制度适用于与医保经办机构签订服务协议的定点医疗机构和零售药店的相关人员。


　　相关人员分类：


　　1. 医疗机构人员：包括提供医保基金结算服务的卫生专业技术人员（如医疗、药学、护理、技术类人员）以及负责医疗费用和医保结算审核的工作人员。


　　2. 零售药店人员：主要为药品经营许可证上的主要负责人。


　　3. 驾照式记分”制度


　　记分规则：根据违法违规行为的严重程度，对相关人员进行记分。记分累计达到一定分值将触发相应的处罚措施：


　　9分：暂停医保支付资格1个月。


　　10分：暂停医保支付资格2个月。


　　11分：暂停医保支付资格3个月。


　　12分：终止医保支付资格，且3年内不得再次登记备案。


　　单次记12分：直接终止医保支付资格，3年内不得重新备案。


　　记分修复机制：为鼓励从业者改正错误，《细则》提供了记分修复途径，包括线上线下学习培训、参与医保政策宣传活动或跟岗学习等，符合条件者可减免记分或缩减暂停期限。


　　4. “一人一档”医保诚信档案


　　档案建立：为每位相关人员建立终身唯一的医保诚信档案，记录其记分情况及遵守医保法律法规的情况。


　　身份代码：每位相关人员将获得全国唯一的身份代码，类似于身份证，伴随其整个职业生涯。


　　档案作用：通过全面记录从业者的行为，确保医保基金使用的透明性和规范性。


　　4. 制度的意义与目标


　　精准监管：将监管对象从机构延伸至个人，解决了以往只能处理机构而无法精准追责个人的难题。


　　提高震慑力：通过“驾照式记分”和诚信档案，增加违法违规成本，有效遏制欺诈骗保行为。


　　动态管理：通过记分修复机制，既体现了对从业者的惩戒，也为其提供了改正机会，促进医保基金使用的规范化。


　　5. 长远影响


　　遏制基金滥用：通过“监管到人”的方式，减少医保基金的浪费和滥用，确保基金用于真正需要的患者。


　　提升行业规范：推动医药机构和从业人员更加严格遵守医保政策，提升整体行业的合规性。


　　全国推广潜力：重庆市的试点经验可能为全国其他地区提供参考，进一步完善医保基金监管体系，为全国医保基金监管提供了有益的探索和示范。


　　来源：重庆市医疗保障局