《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》和《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《细则》），已于2022年11月1日正式实施。


　　《细则》围绕支出范围、待遇保障、就医管理、个账管理、结算管理等5个方面进行了多项完善和优化，确保与国家、省的改革政策步调一致、互相衔接。《细则》的印发实施，优化了我市基本医保门诊共济保障制度，回应了市民现实就诊需求和社会关切，优化提升了基本医保普通门诊统筹待遇保障水平，对于健全完善我市多层次医疗保障体系、减轻群众看病就医负担、助力构建人才近悦远来政策体系，打造一流营商环境、提升佛山的“软实力”，具有重要意义。


　　PART 1


　　扩大支出范围


　　纳入比例有效提高


　　01


　　扩大医保支付范围


　　支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录规定执行，市民关注的彩色B超项目、医用耗材等纳入医保支付范围。


　　02


　　提高医保目录费用纳入比例


　　（1）甲类药品纳入比例维持100%，乙类药品纳入比例从60%提高至95%。


　　（2）诊疗项目纳入比例从60%提高至100%。其中，《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》规定需要个人先自付的项目，纳入比例为90%。


　　（3）医用耗材纳入比例从0%提高至90%。其中，透析治疗材料单价500元及以下的，纳入比例为100%。


　　PART 2


　　优化待遇政策


　　门诊共济保障更有力


　　03


　　提升职工医保普通门诊报销比例


　　职工医保普通门诊三级医院报销比例由40%提高到50%，居民医保保持40%不变。


　　04


　　新增门诊转诊待遇保障规定


　　参保人经选定的医疗卫生机构转诊，30日内到非选定医疗卫生机构就医，按转入就医的医疗卫生机构对应级别的报销比例享受待遇。


　　05


　　完善门诊急救和抢救待遇保障


　　参保人因急救和抢救发生的政策范围内医疗费用：


　　（1）按急救和抢救所在医疗卫生机构对应级别的报销比例报销；


　　（2）医保支出费用不计入普通门诊年度最高支付限额，直接计入职工医保年度累计最高支付限额；


　　（3）该情形下不做选点要求，市内、市外的医疗卫生机构发生的符合规定的费用皆可报销。


　　06


　　取消普通门诊报销次数限制


　　单日多次看诊均可按规定享受医保报销。


　　07


　　异地就医符合条件即可同享待遇


　　取消普通门诊异地就医过渡期的报销限额。参保人按规定办理异地就医备案后，在备案地医疗卫生机构发生的政策范围内医疗费用，按照参保地同类别待遇报销比例报销，参保地和备案地同类别待遇的累计最高支付限额合并计算。


　　08


　　普通门诊年度最高支付限额适度提升


　　省文件规定，职工医保普通门诊年度最高支付限额不低于各地级以上市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，佛山市按2.5%执行。居民医保普通门诊年度最高支付限额为在职职工的80%。通过此方式实现居民和职工最高支付限额随平均工资水平“水涨船高”。


　　09


　　待遇标准向职工医保退休人员倾斜


　　退休人员普通门诊年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10%。


　　10


　　支持医改家庭医生签约服务工作


　　对只选定1家基层医疗卫生机构为门诊定点并与其签约家庭医生服务协议的参保人，年度最高支付限额在前述标准的基础上提高10%。


　　11


　　中途参保、转换身份、中途退休的参保人待遇“就高不就低”


　　（1）中途参保：


　　①年度中途参加居民医保的参保人，执行当年度居民医保普通门诊统筹基金最高支付限额，待遇限额不按月折算；


　　②年度中途参加职工医保的参保人，执行当年度在职职工医保普通门诊统筹基金最高支付限额，待遇限额不按月折算；


　　（2）转换身份（包括“居民转职工”和“职工转居民”）：


　　按照在职职工医保普通门诊统筹基金最高支付限额扣除年度内已享受统筹基金支付金额执行；


　　（3）中途退休：


　　按照退休人员普通门诊统筹基金年度最高支付限额扣除年度内已享受统筹基金支付金额执行。


　　PART 3


　　实现跨区门诊


　　选点就医畅通无忧


　　12


　　实现普通门诊跨区就诊享受医保待遇


　　参保人原则上可在全市范围内选择定点医疗机构，不再限定只在参保区内享受待遇。举个例子：顺德区参保人在市妇幼新院区普通门诊就医也能享受医保报销啦！门诊报销不再受参保区限制，可以按需选定离工作单位和住处近的医疗机构享受门诊医保待遇。


　　13


　　更多医院可申请普通门诊定点医疗机构


　　如市一医院、市中医院等可申请普通门诊定点医疗机构，全市各区参保人均可选点就医。


　　14


　　支持医改分级诊疗


　　参保人原则上在全市范围内选定的医疗卫生机构就医，享受普通门诊统筹待遇。选定的定点医疗卫生机构数量不超过3家，其中选定至少1家基层医疗卫生机构。办理“选点”有6个渠道，即选即生效，操作方便快捷。


　　15


　　选定的医疗卫生机构每年度可变更3家


　　确有需要的参保人员，年度内可变更选点医院不超过3次，变更1家为1次，其中保持至少1家为基层医疗卫生机构。变更业务可通过选点渠道办理。


　　16


　　异地就医备案人员选点就医


　　异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的，参保人可在备案地及参保地共选定不超过3家定点医疗卫生机构就医，其中至少1家为基层医疗卫生机构，原则上备案地选点需为已实现基本医保异地联网直接结算的定点医疗机构。


　　PART 4


　　调整个账标准


　　扩大资金使用范围


　　17


　　退休人员个账每月划拨标准提高


　　退休人员个人账户月划入额度按2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%执行，每月划拨标准增加34.57元/人。


　　18


　　调整职工医保个人账户划拨标准


　　职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不再划入个人账户。


　　19


　　扩大职工医保个人账户资金的使用范围


　　个人账户资金除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购药、居民医保参保缴费等的费用，还新增了以下几项：


　　（1）在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；


　　（2）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；


　　（3）其他符合国家、省规定的费用。


　　20


　　进一步规范可划入本人银行账户的情形


　　细化医保关系省内跨市转出及跨省转出、跨省异地安置退休人员，以及参保人员参保期间应征入伍、死亡、出境定居等情况下个人账户资金处理规范。


　　21


　　职工医保参保人退休后均可按规定享受个人账户待遇


　　新政实施后，不再执行“2017年1月1日（含1月1日）后首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇”的相关规定。


　　PART 5


　　结算更加省心


　　享受待遇有保障


　　22


　　科技创新


　　增加医保门诊医疗费用补记账和零星报销规定。


　　佛山发布编辑部


来源：佛山市医疗保障局
责编：梅玉珊
审校：李敏贤、刘燕君