去门诊看病也可报销？

　　医保个人账户的钱

　　也可帮忙支付家人的看病费用？

　　没错！

　　对于河南1352万

　　职工医保参保人来说

　　今年6月底即可享受这个政策了

　　2月28日，河南省人民政府办公厅下发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，《意见》提出，今年，河南职工医保的门诊医保政策将发生重大变化。

　　据了解，截至2021年底，河南省职工医保参保人数为1352万人。河南要求，我省各个统筹地区4月底前出台实施细则，2022年6月底前全面启动实施。

　　变化一：门诊看病也可报销了

　　以前，去医院门诊看病拿药，可以拿医保卡刷个人账户的钱，但是，并不能报销。而今后，在门诊看病也能享受报销了。

　　《意见》提出，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，各地要将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。

　　怎么报销？▼

　　《意见》提出，起付标准按次设定，原则上每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付标准。

　　举个例子，刘先生因为头疼去一家三级医院门诊看病，总共花了500元，那么，这次门诊报销时，需要先减去50元，剩下的450元开始报销。如果他去的是社区卫生服务中心，则就没有这个起付线，500元直接按政策开始报销。

　　如果一个人一年内多次生病去门诊看病呢？可以无限制享受报销吗？▼

　　这个答案是否定的。

　　《意见》提出，门诊统筹规定的有最高限额，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元左右，退休人员年度最高支付限额2000元左右。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

　　具体的报销比例是多少？▼

　　《意见》提出，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例不低于50%，按规定在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例不低于55%。

　　还是以刘先生在三级医院看头疼为例，那么，他能享受的报销费用就是450?50%=225元左右。

　　需要提醒的是，《意见》提出，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点，如果参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。具体标准由各统筹地区根据医保基金承受能力确定。

　　变化二：个人账户钱可支付家人看病费用

　　一同变化的，还有医保个人账户里的钱以及使用权限。《意见》提出▼

　　在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度由各统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2%左右确定。

　　调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

　　同时，《意见》提出▼

　　个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

　　同时，也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　个人账户也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　此外，《政策》提出▼

　　各统筹地区可根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。

　　在实施职工医保普通门诊统筹制度的同时，加强与住院费用支付政策的衔接，结合门诊统筹年度最高支付限额，适当调整职工医保住院起付标准，适当拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距。

　　同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

　　（《意见》原文见文末）

　　虽然有了新的医保政策

　　还是希望您拥有健康的身体

　　今后少去医院！

　　健康是美好生活的基础

　　一年之计在于春

　　不妨给自己

　　立下一些生活好习惯flag，

　　养成好身体、健康一整年~

这份健康指南请查收！

照着做

帮您少去医院，少病痛

　　想要睡得好

　　5个建议请收好

　　深睡眠帮助身体缓解一天的劳累，还起到修复大脑的作用，可以说是长寿的基础。

　　1

　　固定时间

　　尽量每天同一时刻入睡、起床，包括节假日，有助于建立“生物钟”。建议大家在23:00前入睡，7-8点起床，睡眠时长能达到7-8小时比较健康。

　　2

　　控制视屏时间

　　睡前半小时尽量不要接触电子产品，更不要带手机上床，能更快入睡。

　　3

　　采用正确的睡姿

　　不要趴着、蜷着睡觉，也不要仰面朝天或枕臂而眠。一般以右侧卧位睡觉为宜；四肢有疼痛者，应避免压迫痛处而卧。

　　4

　　慢慢起床

　　早晨醒后不要马上起床，尤其是老年人，先在床上躺5分钟，伸伸懒腰，再慢慢坐起来，能减少心血管意外事件。

　　5

　　合理午睡

　　午睡可以舒缓心血管系统，并降低人体紧张度。但午睡不能过久，以免影响晚上的睡眠，一般20左右分钟为宜。

　　6条饮食建议

　　吃得又好又健康

　　饮食是维持我们人体生命的必需物质，而饮食不当也是诱发身体疾病的重要原因。吃得正确是迈向健康的第一步~

　　1

　　正确的吃饭时间

　　“日出而作，日落而息”，一日三餐也得讲究时间。一般来说早饭应在7:00~8:00，午饭11:00~12:00， 晚饭18:00~19:00，更能平衡消化系统的消化液、消化酶，以维持正常生理节律。

　　2

　　优化饮食结构

　　①建议平均每天摄入12种及以上食物，每周25种以上；

　　②主食以粗细搭配为好，杂粮比例达到1/3-1/2即可；

　　③每天红肉的摄入量控制在50g以下，白肉控制在50-100g的范围内；

　　④每天食用1斤蔬菜，其中深色蔬菜占一半以上；半斤水果；

　　⑤每天可以补充25g坚果，1个水煮蛋，300-500ml的牛奶等。

　　烹调时减盐、减油、减糖，并尽量用蒸、煮、快炒等方式，少用煎、炸、烤等方式，且吃七八分饱足矣，不要总把自己吃撑，以免加大消化系统负担，引发胃食管反流等疾病。

　　3

　　生熟分开，食物煮熟煮透

　　为了保证食品安全，烹调前要注意生熟分开，即生的肉、禽和海产品要与其它食物分开；使用器皿储存食物时也要避免生、熟食物互相接触。

　　食物要彻底烧熟煮透，尤其是肉、禽、蛋和水产品，以免感染病菌和寄生虫。

　　4

　　不吃过烫的食物

　　吃过热的食物，容易烫伤黏膜，国际卫生组织癌症研究机构更是将饮用超过65℃的“非常热”的饮品归类为“可能致癌”的行为。

　　因此刚出锅的菜晾凉再吃，尤其是吃火锅、面条、豆腐等，放在盘里晾一会为好。

　　5

　　分餐制

　　不论是在家饮食，还是外出聚餐，建议使用公筷、公勺，实行分餐制，以减少幽门螺旋杆菌等的传播。

　　正确饮水

　　有4个讲究

　　水是生命之源，人体的新陈代谢、血液循环、呼吸、消化、吸收、分泌、排泻等都需要水的参与才能正常运转。但你真的会喝水吗？看看正确喝水，究竟有哪些讲究？

　　1

　　饮水量

　　每人每天应饮水1500~1700ml，天热、运动量大、排汗多等情况则需适当增加饮水。特殊人群，像肾病患者、结石患者等，饮水量则要根据病情来判断。

　　2

　　少量多次慢慢喝

　　喝水时最好少量多次小口喝，每次150~200毫升左右，间隔时间约为半小时。

　　不要等到口渴才喝水，这时身体已经缺水了。尤其老年人感知功能会减退，平时更要养成主动喝水的习惯。

　　3

　　三个“黄金饮水时间”

　　对于有“三高”等心脑血管基础疾病的人来说，最好在睡前、起夜时各喝100ml水，预防夜间因隐形出汗和尿液失水；早起后喝250ml水，可以降低血液黏稠度，增加循环血容量。这三杯水有利于预防心梗、脑梗的发生。

　　4

　　不用果汁、饮料替代水

　　不管是鲜榨果汁还是无糖饮料，都不能算是健康饮品，长期多喝容易增加糖尿病、痛风、肥胖等风险。

　　最健康的饮品是温白开，平时适量喝点茶也不错——健康的成年人一日饮茶12克左右，每次3克，用150ml的水冲泡是适宜的。不过晨起空腹、睡前、餐前、餐后都最好不喝。

　　5个科学运动原则

　　运动是最好的“抗病良药”，坚持体育锻炼不仅可以强身健体，增强抵抗力；还可以释放压力，调节自身的不愉悦感，从而达到身体和心理一致往好的方向发展的目标。而科学的运动需要遵循以下准则：

　　1

　　强度

　　运动中，运动强度最直观的表现就是心率的变化。心率变化不大没效果；过大，则易诱发意外。

　　建议运动的心率公式是（220-年龄）×（60%~85%）。

　　2

　　频率

　　运动需要频率，持续的反复刺激才会有效果。也就是说，反对三天打鱼两天晒网，一般情况下每周至少要保证三次的运动。

　　3

　　运动时长

　　持续有效的刺激可以保证每次运动的效果。一般来讲，每次要保证30分钟左右的运动。

　　4

　　上限原则

　　要将运动的强度、频率、时长三要素组合，以判断是否符合自己的运动能力，过强则容易形成运动风险。

　　一般运动时关节不产生疼痛感、酸痛感、不适感；运动后的疲劳感能在第二天消散，则说明运动合理。

　　5

　　避免运动形式过于单一

　　单一的运动形式容易形成劳损，组合运动更科学，如颈肩腰腿的整体运动，各肌肉关节相互配合，劳逸结合，以防疲劳性损伤。

　　清楚六大健康指标

　　一个人的身体是否健康，一些常见指标的值是最初步且直接的判断。

　　1

　　血压

　　①理想值：收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg；

　　②正常值：收缩压120-139mmHg，舒张压80-89mmHg；

　　③脉压差应该在30-40mmHg左右。

　　2

　　血脂

　　①总胆固醇：正常水平2.6-5.2mmol/L；

　　②甘油三酯：一般而言，18岁以下人群，参考值是0.36-1.69mmol/L；18岁以上人群，参考值是＜1.7mmol/L；

　　③低密度脂蛋白胆固醇：正常值是＜3.4mmol/L，理想值是＜2.6mmol/L。对于三高人群、心血管疾病人群则应降得更低。

　　④高密度脂蛋白胆固醇：正常值是1.04-2.2mmol/L。

　　3

　　血糖

　　正常情况下：空腹静脉血糖为3.9-6.1mmol/L；餐后1小时＜11.1mmol/L；餐后2小时≤7.8mmol/L。

　　4

　　尿酸

　　在非同一天两次空腹状况下，一般男性的值小于420mmol/L，女性小于360mmol/L。

　　5

　　身体质量指数

　　BMI=体重（kg）÷身高（m）的平方。处于18.5~23.9即为正常体重。

　　另外，腰围男性不要超过85cm；女性不宜超过80cm；颈围男性不宜超过38cm，女性不宜超过35cm。

　　6

　　心率

　　根据世界卫生组织的标准，正常成人的心率正常值为60~100次/分。但老年人出现50次/分钟也正常。

　　另外，有心绞痛、心衰人群，静息心率的推荐范围为50-70次/分钟；高血压患者的静息心率则应＜80次/分钟。

　　《意见》原文如下

　　↓↓↓

　　河南省人民政府办公厅

　　关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济

　　保障机制的实施意见

　　各省辖市人民政府、济源示范区管委会，省人民政府各部门：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，经省政府同意，现提出以下实施意见，请认真贯彻落实。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　（二）基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，健全门诊保障机制和完善个人账户制度同步推进。

　　二、主要措施

　　（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。起付标准按次设定，原则上每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元左右，退休人员年度最高支付限额2000元左右，普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例不低于50%，按规定在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例不低于55%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。具体标准由各统筹地区根据医保基金承受能力确定。

　　对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

　　（二）改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度由各统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2%左右确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

　　（三）规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。各统筹地区要制定完善个人账户使用管理办法，加强收支信息统计。

　　（四）加强政策协同。逐步完善门诊慢特病保障政策措施，制定全省门诊慢特病病种目录，统一病种认定标准。各统筹地区可根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。在实施职工医保普通门诊统筹制度的同时，加强与住院费用支付政策的衔接，结合门诊统筹年度最高支付限额，适当调整职工医保住院起付标准，适当拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

　　（五）健全与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，通过调整个人自付比例等方式，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

　　（六）加强监督管理。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，建立医保基金安全防控机制，严厉打击“挂床”住院、诱导住院、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为，确保医保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析、考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。按照国家统一部署加快我省医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

　　三、组织实施

　　（一）加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益。各统筹地区要高度重视，切实加强领导，统筹安排，结合实际进一步明确和细化政策规定，确保2022年4月底前出台实施细则，2022年6月底前全面启动实施。要加强改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

　　（二）强化部门协同。医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要密切配合、形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好职工医保普通门诊统筹有关工作，并根据国家部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，适时调整有关政策。财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、及时提供各统筹地区退休人员平均基本养老金数据等工作。

　　（三）注重宣传引导。要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

　　河南省人民政府办公厅

　　2022年2月10日

　　来源：河南日报，河南省人民政府网站，全民健康生活方式行动 版权归属原作者，如有侵权请联系