一、基金筹集


　　2024年度居民医保个人缴费标准：成年居民为390元/人，学生及18周岁以下未成年人为360元/人。对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象等实行定额参保资助，标准为130元/人；对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、重点困境儿童实行全额参保资助。2024年度居民医保各级财政补助标准为670元/人。


　　二、住院待遇


　　起付标准：在一个自然年度内，参保居民在一、二、三级医院的首次住院起付标准分别为200元（一级公立医院为100元）、500元、900元。一个自然年度内第二次住院，起付标准减半执行；第三次住院起，不再设立起付标准。


　　支付比例：起付标准以上符合医疗保险政策规定的住院医疗费用，一级医院支付比例为80%（一级公立医院90%），二级医院支付比例为75%，三级医院支付比例为60%。


　　支付限额：住院及门诊慢特病医疗费累计年度最高支付限额为15万元。


　　符合计划生育政策规定的女性参保居民，住院分娩发生的政策范围内合规医疗费用，由居民医保基金给予定额补助，补助标准为：一孩1000元、二孩2000元、三孩3000元，超过限额的部分由个人负担，政策范围内合规费用低于补助标准的据实结算。


　　三、门诊待遇


　　（一）普通门诊待遇


　　参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，基金支付比例为50%，街道社区卫生服务中心、镇卫生院日支付限额不超过50元，村级卫生室日支付限额不超过25元，在一个年度内最高支付限额为200元。


　　（二）“两病”门诊待遇


　　定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者的我市居民医保参保人，不符合居民医保门诊慢性病审核标准的，可直接纳入我市城乡居民“两病”门诊用药保障范围，选择一家我市二级及以下定点医疗机构作为本人的“两病”门诊用药定点并备案后，可按规定享受“两病”门诊用药待遇。


　　在本人“两病”门诊用药定点医疗机构门诊发生的基本医疗保险药品目录范围内降血压、降血糖药品费用，基金支付不设起付标准，支付比例为70%。一个医疗年度内，高血压患者年度最高支付限额为300元，糖尿病患者年度最高支付限额为400元，合并高血压糖尿病患者以及使用胰岛素治疗的糖尿病患者，年度最高支付限额为600元。


　　（三）门诊慢特病待遇


　　1.门诊慢特病病种。全省统一的病种（48种）：恶性肿瘤门诊治疗，骨髓增生异常综合征，血友病，白血病，再生障碍性贫血，免疫性血小板减少性紫癜，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，慢性心力衰竭，尿毒症透析治疗，慢性肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血（恢复期、后遗症期），脑梗死（恢复期、后遗症期），帕金森病及帕金森氏综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎（皮肌炎），系统性血管炎，脊柱关节炎（强直性脊柱炎），系统性硬化症（硬皮病），干燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，严重精神障碍，其他精神障碍，组织或器官移植抗排异治疗，生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童的康复治疗，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核（包括单耐利福平结核），慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，神经系统良性肿瘤门诊治疗，进行性肌营养不良，人类免疫缺陷（HIV）病。分甲、乙两类病种，其中恶性肿瘤门诊治疗、血友病、白血病、尿毒症透析治疗、组织或器官移植抗排异治疗等属于甲类病种，其余病种属于乙类病种。


　　过渡期内保留的本地病种（9种）：心肌病，风湿性心脏病，脑卒中（烟雾病），脑卒中（脑血管畸形），冠状动脉搭桥术后状态，冠状动脉支架置入术后状态，血管支架植入术后状态，具有假体心脏瓣膜，苯丙酮尿症。（过渡期至2024年12月31日）


　　门诊药品单独支付病种（18种）：银屑病，中重度特应性皮炎，肺动脉高压，便秘型肠易激综合征（IBS-C），克罗恩病，溃疡性结（直）肠炎，脊髓性肌萎缩症，亨廷顿舞蹈病，多发性硬化，遗传性血管性水肿（HAE），C型尼曼匹克病，肢端肥大症，子宫内膜异位，黄斑病变，戈谢病，庞贝氏病，法布雷病，转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。


　　（二）报销政策。门诊慢特病患者在本市门诊慢特病定点医疗机构发生的与病种相关的、纳入统筹的门诊费用纳入门诊慢特病报销范围，居民医保基金支付比例为65%，部分特殊病种基金支付比例为血友病75%，常规血液透析80%，腹膜透析、血液滤过70%，重度精神疾病70%，0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童70%。参保人员被认定患有乙类门诊慢特病，一个自然年度内发生的政策范围内医疗费用未超过二级医院住院起付线（居民为500元）的，第二年不再享受门诊慢特病待遇。


　　（三）门诊慢特病评审。参保人员向市内二级综合及以上公立定点医疗机构（临清市人民医院、聊城市第二人民医院）提出申请，并提供以下材料：与申请病种有关的、近三年二级综合及以上医疗机构或二级以上专科公立医疗机构住院病历复印件；无住院病历的，需提供二级综合及以上医疗机构、三级专科医疗机构近一年连续治疗的门诊就诊病历原件或电子病历打印件及相关检查检验报告等。


　　自2024年4月1日起，将不孕不育门诊治疗性辅助生殖费用纳入基本医保基金支付范围，认定管理和支付待遇等参照门诊慢特病管理。居民医保个人先行自付比例为20%，起付线为500元，报销比例为65%，年度最高支付限额为5000元（其中统筹基金支付4000元，居民大病保险支付1000元）。


　　四、意外伤害待遇


　　意外伤害住院：参保居民因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内住院医疗费用支付比例为50%，一个年度内最高支付限额6万元。


　　学生意外伤害门诊：参保学生因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，符合居民医保报销政策的费用超过100元以上的部分，由居民医保基金支付90%，一个年度内最高支付限额为1000元。


　　五、大病保险待遇


　　居民大病保险起付标准为1.2万元。对个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上、10万元以下的部分补偿60%，10万元（含）以上、20万元以下的部分补偿65%，20万元（含）以上、30万元以下的部分补偿70%，30万元（含）以上的部分补偿75%。一个年度内，居民大病保险每人最高补偿40万元。


　　低保、特困、返贫致贫三类人员起付标准为6000元。个人负担的合规医疗费用6000元（含）以上、10万元以下的部分补偿65%，10万元（含）以上、30万元以下的部分补偿75%，30万元（含）以上的部分补偿85%，取消最高支付限额。


　　参保居民使用特药发生的医药费用，起付标准为2万元，报销比例80%，一个医疗年度内每人最高支付限额40万元。低保、特困、返贫致贫三类人员不设起付标准。


　　戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品支付起付标准为2万元，2万元（含）至40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。


　　六、医疗救助待遇


　　特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，按70%比例给予救助，年度救助限额为3万元。对基本医保、大病保险、医疗救助报销后，政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分，按70%比例给予再救助，年度再救助限额为2万元。


　　低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过3000元起付标准以上的部分，按50%的比例给予救助，年度救助限额为1.5万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过1万元以上部分，按70%比例给予再救助，年度再救助限额为1.5万元。


　　对经认定符合因病致贫重病患者（由民政部门负责认定）医疗救助条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担医疗费超过1万元的部分，按60%的比例给予救助，年度救助限额为2万元。政策范围内个人负担费用可追溯至申请之月前12个月，一次认定身份享受一个医疗年度的救助待遇和限额，一个年度内不得重复申请。


　　全市所有定点医院及协议药店已实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助及再救助“一站式”结算。自2023年9月1日起，患者在聊城市外就医的，已实现跨省和省内异地就医基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算。个别患者在医保中心手工结算的，不需要提供任何手续，由市医保局按规定给予相应的医疗救助。


　　七、异地就医待遇


　　参保居民因病情需要转聊城市外定点医疗机构住院治疗的，临时外出人员省内无需备案；异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员须办理备案手续后，可直接联网结算。“异地长期居住人员”一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销待遇；“临时外出就医人员”异地就医发生的住院、门诊慢特病等医疗费用首先自付比例10%，再按照本地三级定点医疗机构报销政策执行。


　　来源：临清市医疗保障局