来自国家统计局的数据显示，2024年我国居民花在医疗保健方面（诊疗、药品等相关费用）的消费支出约为2549元，相比去年增长89元。


　　在基本医疗保险发展的30多年中，国家几乎每年都会根据实际情况调整医保政策，比如去年8月份颁布的《健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，就在多方面为基本医保制度发展指明了方向。


　　网上有人说从2025年开始，三种情况下即使缴纳了医保，也不能享受报销待遇，这究竟是怎么回事呢？


一、至关重要的等待期

　　以前为了尽可能方便低收入群体享受医保报销待遇，很多地方都会默许“先住院再参保”的现象。比如，那些在居民医保集中缴费期结束前住院的农民朋友，只需要在出院前及时参保就不用担心报销问题。


　　在“长效机制”落地后，想要享受医保报销必须提前缴费，并且参保人员还需要遵守“固定等待期”和“变动等待期”两项原则。


　　第一，固定等待期。就拿北京今年的政策来说，凡是没有在集中缴费期结束前（2025年3月31日）办理2025年居民医保缴费手续的朋友，缴费后必须等待三个月才能享受报销待遇。


　　假设王大爷在2025年3月30日缴纳北京居民医保，他在3月31日产生的住院费用就可以用居民医保报销，如果李大爷在4月1日缴纳北京居民医保，那么他就只能等到7月1日才能享受报销待遇。


　　国家之所以严格限制“固定等待期”，就是为了鼓励大多数居民在集中缴费期参保，这样一来就可以避免“先住院，后参保”的情况。


　　第二，变动等待期。和《劳动法》规定强制参保的职工医疗保险不同，居民医保这种“到期清零”的基本医疗保险没有强制参保的规定。从2019年开始居民医保参保人数一年比一年少，并且“弃保潮”的规模明显超过人口负增长规模。


　　比如，2023年全国居民医保参保人数减少2055万人，是当年人口负增长规模的9.9倍。


　　为了鼓励更多人连续多年参保，国家从今年启动“变动等待期”政策。如果小李2025年没有参保，2026年参保时又错过了集中参保期，那么2026年小李必须在参保后等待4个月才能够享受报销待遇。


　　前面我们已经提过固定等待期是3个月，小李多等待的1个月就是惩罚他2025年断缴的变动等待期。


　　假设小李2025年、2026年都没有参保，他的“总等待期”就长达5个月，也就是说变动等待期变成2个月。特别需要注意的是，变动等待期存在“将功折罪”的修复机制。


　　假设小李在连续两年断保之后，又连续两年参保，那么他的“总等待期”就会回到3个月。


　　“总等待期”将会直接影响我们享受居民医保的实际期限，所以大家一定要注意在每年的集中缴费期参保。


二、医保目录的讲究

　　“目录外不报销”的政策已经实行了多年，这项规定的核心目标是杜绝医院、药企联合套取国家医保基金的风险。由于我国目前还没有实现“全国统一缴费、统一报销”的医保制度，所以患者需要关注“国家目录”“地方目录”两套规则。


　　就拿“国家目录”来说，2025年可以享受“国报”待遇的药品多达3159种，相比去年增加了91种，并且其中仿制药、中成药的明显提高。总而言之，“国家目录”中的药品正在变得越来越便宜。


　　那么，我们是否可以认为只要用医保目录里的药就万事大吉了呢？


　　答案显然是否定的。


　　今年以来很多地方曝出集采药“血压不降、麻药不睡”的问题，虽然医保部门否认集采药存在质量问题，但是目录内外的药品疗效差异确实存在。


　　从老百姓的角度考虑去医院看病并不单纯是为了省钱，少花钱、少受罪、快去病才是绝大多数患者的核心目的。正所谓“宁吃仙桃一口，不吃烂杏一筐”，病情较重、身体较弱的朋友一定不要贪图便宜盲目使用集采药。


　　那些价格较高的原研药、进口药或许自费负担确实较重，但是它们的药到病除优势很可能比享受医保报销综合成本更低。


三、起付线的注意事项

　　就像出租车的“起步价”一样，只有当“医保目录内费用”总额超过起付线时，医保部门才会按照相应的报销比例计算报销金额。


　　举例来说，小王在北京某三甲医院花了5000元种牙，其中200元拔牙费用属于“医保目录内费用”。虽然北京三甲医院的居民医保起付线为1300元，但是小王却不符合享受报销待遇的标准。


　　除了需要注意目录内外费用的问题以外，我们还需要关注“阶梯起付线”的问题。“全国人民上协和”是我国医疗领域长期存在的现实问题，为了让更多患者去中小医院、基层诊所等地就医，国家将医保起付线设置成了“逐级升高”的模式。


　　以北京为例，类似协和、301这样的全国著名三甲医院，居民医保起付线高达1300元。而那些去北京社区卫生院就诊的患者，只需要“医保目录内费用”超过100元，就可以享受报销待遇。


　　特别需要注意的是，很多地方存在“分级转诊”的政策限制。


　　也就是说并不是我们自己愿意多花钱就可以去三甲医院享受报销待遇，患者必须先去中小医院就诊，然后才可以拿着“转诊单”去更高级的医院享受报销待遇。


结语

　　由于我国的居民医保存在不限年龄、不限健康等多种惠民优势，所以它注定无法做到像职工医保、商业医保那样的报销力度。


　　为了绝大多数老百姓能够享受最基本的报销待遇，国家不得不在等待期、报销目录和起付线等方面严格限制。


　　那么，你觉得报销限制如此严格的居民医保有必要缴纳吗？欢迎在评论区留言讨论，喜欢我们的文章，麻烦大家点个关注哦！