这篇文章聊聊美国医保，近期在美国发生了一起枪击案，美国联合健康集团保险部CEO布赖恩·汤普森在纽约曼哈顿的大街上中枪身亡。和以往民众纷纷谴责凶手的“残暴”不同，这起枪击爆发后，不仅没人同情受害者，反而在社交媒体上充斥了“他活该！”的言论，今天以这个事为引子，剖析一下美国医保背后的经济现实。

　　据说，目前已经有好几家美国保险公司在官网删除了高管的照片，目的是保护这些高管的人身安全。作为“人类文明灯塔”，法治社会的标杆，美国民众的反应何以如此？

　　我们来挖一挖背后的原因，首先要说的是，这件事并非偶然。根据美国破产协会数据显示，62%的个人破产与医疗债务直接相关，而联合健康这些保险巨头却常年稳居《财富》500强前列。据统计，2024年美国家庭年均医保费用达2.5万美元，单人年均9000美元，增速是7.5%，与他们的收入相比，2024年美国人均收入是4.42万美元，增速是4.3%，计算下来，美国人人均医保费用占收入的20%左右，不仅基数大，增速还比收入快了将近一倍，但讽刺的是，美国人均寿命在经合组织（OECD）国家中排名倒数第二。

　　相比较而言，2024年在中国对于职工医保，缴费标准通常根据地区和缴费基数不同有所差异。如果是个人缴纳，一般是按照本人工资总额的2%进行缴纳，如果是城乡居民医保每年仅仅只需要交400元（相当于57美元），请注意，是每年，是不是低太多了。

　　那美国这种高额的医保制度是怎么形成的呢？我查了一下相关资料，在最早，大概20世纪初，美国医疗体系以私人医生和慈善医院为主的，政府几乎不介入。医疗保险被视为个人责任，而非社会福利，首次尝试政府介入是1912年西奥多·罗斯福的进步党曾提出全民医保构想，但因保守派反对未实现。

　　之后1929年全球经济大萧条冲击下，再次暴露出医疗费用问题，罗斯福新政时期曾考虑将医保纳入社会保障法案，但遭美国医学会（AMA）强烈反对，最终被剔除（1935年《社会保障法》未涵盖医保）。

　　直到二战期间，美国政府实施工资冻结（是指通过行政或立法手段，暂时禁止雇主提高员工工资水平的经济干预政策。这一政策通常出现在战争、经济危机或严重通胀时期，目的是控制劳动力成本、稳定物价和社会秩序。其核心逻辑是：限制工资增长以遏制通货膨胀的上升，同时平衡战时资源分配。），企业为吸引工人，开始提供医疗保险作为非工资福利。这一模式通过1943年《战时劳工法》合法化（注：美国政府为鼓励企业为员工提供医保，将雇主支付的保费设为免税）。这种政策催生了商业保险主导模式，同时期商业保险公司（如蓝十字、蓝盾）迅速扩张，覆盖中产阶级，但这种商业保险模式也埋下了隐患，企业雇主为控制成本，选择与保险公司合谋压低赔付，民众逐渐丧失议价权，这个后面会为大家详细解释。

　　再之后是1965年，林登·约翰逊总统签署《社会保障修正案》，建立两大公共医保计划，主要内容包括：为65岁以上老年人提供住院（Part A）和门诊（Part B）保险，资金来自联邦税收和保费，以及联邦与州政府共同资助，为低收入家庭、残疾人和孕妇提供医疗补助，各州自主管理。

　　这是美国政府首次大规模介入医保领域，覆盖弱势群体，但未触及全民覆盖。

　　一直到1970年代医疗费用飙升，催生HMO（健康维护组织）等管理式医疗模式，试图通过控制服务使用降低成本。希拉里·克林顿曾牵头提出全民医保计划，但遭保险业、共和党及部分公众反对，最终未通过国会。私人保险进一步分化，未参保人群持续增加（2008年约4600万人无保险）。

　　最近一次改革是2010年通过的奥巴马《平价医疗法案》（ACA），核心内容包括四方面：一是强制个人购买保险，否则罚款（2019年取消）；二是扩大Medicaid覆盖范围（部分共和党州拒绝扩展）；三是建立保险交易所，提供政府补贴；四是禁止保险公司拒保已有疾病者。

　　众所周知，这个平价法案，几乎已经被美国现任总统特朗普废除得差不多了。

　　可以看到，美国医保的每一次改革都遇到了极大的阻力，表面上看是党派和利益集团的竞争，但归根到底，其实是美国的医疗保险市场结构、制度设计的问题：以雇主为主导，由雇主为雇员向数十家医疗保险公司之一购买的模式，这种模式极易造成垄断。

　　根据公开资料，在美国约49%的人口通过雇主获得保险的，员工通常只能被动接受雇主选定的1-2种保险计划，无法自由更换保险公司或谈判条款。这种情况下，可操作的利润空间就大了，一方面雇主希望降低成本，自然会倾向于选择保费更低的保险计划，而保险公司为争取企业客户，也会设计“高免赔额（Deductible）、窄网络（Narrow Network）、限制赔付范围（如剔除某些药物或治疗）”的保单，变相减少实际赔付支出。

　　并且，为了实现利益最大化，一些保险公司甚至通过佣金返点、保费折扣等方式吸引雇主签约，反正羊毛最终出在羊身上，大不了提高个人支付保险费用。最终的结果就是，美国民众的医保成本越来越高，看不起病、吃不起药。

　　据说在这次枪击案中，嫌疑人弹壳上刻着“拒赔”“辩护”等保险术语，这何尝不是折射出民众对体系的彻底失望。社交媒体上，一条高赞评论写道：“我们不是在为凶手开脱，而是在控诉一个逼人疯狂的系统。”

　　根据公开资料显示，截止目前美国三大药品福利管理商（PBM）控制了80%药品市场，通过收取药厂回扣、抬高药价获利。例如，抗过敏药EpiPen成本30美元，售价608美元，其中PBM分走334美元。

　　这些问题，难道美国政府不知道吗，当然知道了，实际上，美国政府曾出台过一系列政策，比如限制保险利润率、禁止横向并购等措施，但这些措施都没有解决问题，你限制保险利润率，保险巨头们就将利润转移至药房、PBM部门（这直接导致了美国的药品贵），你禁止横向并购，他们就收购上下游企业，形成闭环垄断，最终监管政策沦为“纸老虎”。

　　美国医疗自由化的教训表明：完全市场化无法解决公平问题的。这一点中国模式坚持政府主导的公益性改革避免了重蹈覆辙，我个人认为，中国医保是目前全球做得最好的国家之一。当然，这种模式同样也有自己的缺陷，比如随着出生人口减少、以及老龄化加重等因素影响，导致医保基金不足的问题也亟待解决。

　　文末做个小结，美国医保困局本质是自由与垄断的悖论，民众追求“小政府”，却放任资本巨兽吞噬社会公平。当医疗成为奢侈品，枪击案不过是制度性暴力的一个注脚。或许正如社会学家齐格蒙特·鲍曼所言：“在液态现代社会，苦难不再是个体悲剧，而是系统性的共谋。”

　　全文完，既然看到这里了，如果觉得不错，随手点个在看、转发、关注三连吧。

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