来源：中国医疗保险


　　作者：蔡海清 江西省医疗保障局待遇保障处处长


　　4月28日和6月10日，国家卫健委会同相关部门陆续下发了《关于开展促进诊所发展试点的意见》和《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》。与以往文件相比，新文件更注重实操细节和政策落地，具有明确的执行路径和责任主体，对社会办医无疑是一个重大利好，也对医保事业带来了新的发展机遇和更为严峻的现实挑战。


　　机遇


　　随着竞争性医疗服务市场的逐步形成，医保助推医改的作用将进一步凸显


　　此前，由于医疗服务市场开放不足，无法形成竞争充分的医疗服务供给格局，造成公立医院事实上的垄断地位，使得老百姓就医几乎别无他选，医保部门也由于缺乏有效的谈判能力而被置于被动买单的尴尬境地。随着社会办医的政策放宽，越来越多的社会办医疗机构将纳入医保定点，客观上将形成与公立医疗机构公平竞争的态势，群众的自由择医权将进一步扩大，公立医疗机构一家独大的局面有望彻底改变，市场生存压力将倒逼公立医疗机构进行全面改革。


　　与此同时，随着竞争相对充分的医疗服务市场的逐步形成，医保部门对定点机构协议管理的话语权将不断提升，医保支付方式引导医疗服务行为的作用将可以得到更加充分的发挥，从而实现控制医疗费用成本、提升医疗服务质量的目的。


　　特别是，新政要求对医保定点机构实行动态化管理，意味着定点医疗机构的公平准入、按规退出的机制有望真正形成并全面实施，医保监管对于打击欺诈骗保、过度医疗等违规违法行为的震慑作用将进一步加强，从而有利于促进医疗服务行为回归正常，助推医疗服务价格市场形成机制的建立。


　　挑战


　　众口难调，想说爱你不容易


　　随着社会办医的政策放宽，一个可以预见的结果是医保定点机构数量在一段时间里将会快速增长，由于定点机构点多、线长、面广，对服务的便捷性、管理的精细化、结算的即时性、监督的有效性等等，都提出了更高的要求，考验着医保部门的管理服务能力，对于一个成立不久的新部门来说，在人少事多任务重的情况下，无疑是一大挑战。


　　随着全民医保的基本建立，医保管理已从量的扩张转化为质的提升。在医保基金总量基本确定的情况下，定点机构增加意味着利益分配的参与者扩大，意味着对既有利益分配格局的打破。在“僧多粥少”、“狼多肉少”的情况下，利益博弈的激烈程度肯定会进一步加剧，作为利益分配主导者的医保部门来说，无疑处于矛盾漩涡中心。在新旧矛盾交织、多方撕扯角力较劲的情况下，如何平衡各方利益，考验着医保部门的智慧；在社会办医将对公立医疗机构形成冲击的情况下，医保部门如何扮演好秉持公正的第三方购买者角色考验着医保部门的定力。


　　随着“互联网+医疗健康”得到政策的全面支持，新医疗业态、新医疗形式将不断呈现，医保政策如何及时跟进？医保支付方式以及基金结算办法如何调整完善？如何适应技术发展，有效加强医疗行为监管？对于医保部门来说，无疑是全新的命题。


　　对策


　　强“身”健“体”，练好内功优服务


　　面对机遇挑战，医保部门如何抓住改革窗口期，因势利导、顺势而为，成就一番作为，是时代为“医保人”给出的一篇命题作文。医保部门唯有不断完善制度体系、提升管理能力、保证服务质量，方能不辱使命，交出一份让老百姓满意的答卷。


　　首先是要立足当前、谋划长远，基于现实、着眼发展，加快构建与我国市场经济体制相统一、与经济社会发展相适应、逻辑严谨、结构完整、内容齐备的医疗保障制度体系，对医疗保障事业发展作出根本性、整体性、系统性、长远性的制度安排。


　　其次是在重点改革领域寻找突破。不断完善医保支付方式，深化医疗服务价格改革，推动建立医疗服务价格市场形成机制；探索互联网医疗的医保支付方式和基金结算办法，助推互联网医疗发展，撬动医改向纵深推进；不断完善阳光招标采购政策，理顺药品和医用耗材的价格形成机制，等等。


　　第三是加强基础建设。积极探索与医保费用征缴体制相适应、与提升医保治理能力要求相匹配、与提高抵御基金风险能力要求相呼应、与打造公平统一医保要求相统一的医保管理服务体系；大力推进医保管理服务标准化、规范化、信息化建设，着力打造流程优化、手续简便、办理快捷、体验舒适的管理服务网络，全面实现“一窗口受理、一站式服务、一单制办结、全网络支撑”。


　　第四是加强能力建设。加强理论学习和业务培训，不断提高政策制订能力、政策执行能力、行政执法能力、服务管理能力、风险防控能力，全面提升医保部门队伍素质，不断提高管理服务水平和业务经办能力。


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