《凉山州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》政策解答

　　为什么要出台欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法？

　　答：医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，关乎每一个参保人的切身利益，守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来全国各地将医保基金视作“唐僧肉”欺诈骗保行为时有发生。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为，提高社会对医保基金的监管的参与度，国家、省医疗保障局相继出台欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，我州结合实际出台了暂行办法。

　　可以对哪些机构（人员）进行举报？

　　答：可以对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，医疗保障经办机构工作人员，以及受委托从事经办服务、稽核管理等工作的公民、法人或其他社会组织等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报。

　　对哪些欺诈骗保行为可以举报？

　　（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

　　答：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2.盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，虚假上传或多传医保结算信息的；3.为参保人员提供虚假发票的；4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；6.为非定点医疗机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；7.挂名住院的；8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　（二）涉及定点零售药店的及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

　　答：1.盗刷参保人员医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3.为非定点零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为有哪些？

　　答：1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的（符合个人账户共济使用情形除外）；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　（四）涉及医疗保障经办机构工作人员以及受委托从事经办服务、稽核管理等工作的公民、法人或其他社会组织的欺诈骗保行为有哪些？

　　答：1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2.违反规定支付医疗保障费用的；3.医疗保障经办机构及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　发现欺诈骗取医疗保障基金行为如何举报？

　　答：举报人可以直接向欺诈骗保行为发生地或机构（人员）所在地医疗保障部门举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。举报方式可以拨打举报电话、写信、微信公众号留言等。按照就医地监管原则，举报奖励工作由举报线索发生地机构（人员）所在地医疗保障部门负责。举报电话：西昌市医疗保障局0834-2198237、西昌市医疗保障事务中心0834-8888100。

　　举报奖励标准是多少？

　　答：最低奖励额度为200元，最高额度不超过10万元。

　　对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，按下述规定计算奖励金额，不足200元的奖励200元。

　　举报欺诈骗保定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保行为且查证属实的，奖励金额按照查实欺诈骗保金额5万元（含5万元）以下部分奖励5%，5万元至10万元（含10万元）部分奖励4%，10万元以上部分奖励2%计算。

　　举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，举报人举报医疗保障经办机构及其工作人员、受托从事医疗保障经办服务以及稽核管理等机构及其工作人员的欺诈骗保行为，提供可靠线索的提高奖励标准，在查实欺诈骗保金额对应奖励比例基础上上浮奖励比例1个百分点。

　　来源：西昌医保