关于向社会公开征求意见的公告


　　为加强基本医疗保险意外伤害管理，切实维护参保人的合法权益，市医保局起草了《滁州市基本医疗保险意外伤害管理办法（试行）》（征求意见稿），经会议研究、医保专家组讨论、市司法局审核，现向社会公开征求意见，欢迎有关单位和社会各界人士就有关内容提出宝贵意见和建议。


　　公开征求意见时间：2020年5月30日至6月5日，可通过以下途径和方式提出意见建议：


　　1.电子邮箱：nqybyc@163.com，请注明提出修改意见人工作单位、姓名及联系方式。


　　2.联系地址：滁州市龙蟠大道105号市医保中心待遇审核科。


　　联系人：岳成


　　电话：0550-3218013


　　滁州市医疗保障局


　　2020年5月29日


　　滁州市基本医疗保险


　　意外伤害管理办法（试行）


　　（征求意见稿）


　　第一章 总则


　　第一条为加强基本医疗保险意外伤害管理，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、人社部发《社会保险基金先行支付暂行办法》、《滁州市人民政府办公室关于印发滁州市城镇职工医疗保险实施办法（试行）的通知》(滁政办秘〔2019〕139 号)、《滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（滁政〔2019〕24号）及《滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）》（滁政办秘〔2019〕66号）有关规定，结合经办实际情况，制定本办法。


　　第二条意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。


　　第三条滁州市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员意外伤害医疗保障适用本办法。


　　第四条滁州市医疗保障局负责意外伤害医疗保障行政管理工作，制定有关管理规范，并根据意外伤害医疗保障管理运行情况适时调整意外伤害保障标准。


　　市、县（市）基本医疗保险经办机构及其指定部门负责基本医疗保险意外伤害医疗保障经办管理工作。


　　第二章 支付范围和待遇标准


　　第五条参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入基本医疗保险基金支付范围：


　　（一）参保人在无他方责任情况下发生的意外伤害；


　　（二）经县级以上司法、仲裁等部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，参保人应承担责任部分的医疗费用；


　　（三）依法应当由第三人负担的，经有关部门认定第三人不支付或者无法确定第三人的，依据《基本保险基金先行支付暂办法》执行。


　　第六条参保人发生的意外伤害符合第五条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：


　　（一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；


　　（二）实施吸毒、打架斗殴、寻衅滋事等违法犯罪行为所致的；


　　（三）应当由第三人负担的；


　　（四）应当从工伤保险基金中支付的；


　　（五）应当由公共卫生负担的；


　　（六）应当由商业保险公司负担的；


　　（七）在境外发生的医疗费用。


　　第七条 结合医学知识，以下情形按照普通疾病相应的医保政策纳入支付范围，不按照意外伤害处理。


　　（一）做为宿主或媒介的动物咬伤传播的病原体导致的相应疾病；


　　（二）无外伤史且因重度骨质疏松、肿瘤、结核等因素造成的病理性骨折；


　　（三）意外伤害后发生的与意外伤害无直接因果关系的并发症，如坠积性肺炎、褥疮等；


　　（四）因疾病发作引起的意外伤害。


　　第八条参保人因意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用，由基本医疗保险基金按照本市基本医疗保险政策规定待遇标准执行。


　　第九条基本医疗保险意外伤害的协议医疗机构管理、药品目录、医疗服务项目范围，按照本市基本医疗保险有关规定执行。


　　第三章 申报、审核和结算


　　第十条参保人因意外伤害发生医疗费用，申请待遇支付的，需填写《滁州市参保职工（居民）意外伤害住院申请表》（见附件），并提供相关证明材料，按照有关程序进行审核。未经审核或审核未通过的，其医疗费用基本医疗保险基金不予支付。


　　第十一条意外伤害联网直接结算申报及审核


　　（一）意外伤害信息申报备案。参保人原则上应在住院48小时内（节假日顺延），填写《滁州市参保职工（居民）意外伤害住院申请表》。协议医疗机构医保办应对参保人意外伤害情况初审确认后，由参保人上报至医疗保险意外伤害经办机构审核。医疗保险意外伤害经办机构确认不符合申报条件的不予办理本地直接结算。


　　（二）基本医疗保险意外伤害经办机构对参保人的意外伤害申请应于7个工作日内进行审核，并提出审核意见。


　　（三）针对伤情严重、受伤情况复杂、描述不清以及可能涉及不纳入基本医疗保险基金支付范围情形的，经审批后，审核时间可以延长到30个工作日。


　　第十二条意外伤害非联网直接结算申报及审核


　　（一）参保人有下列情形之一的意外伤害医疗费用，不得联网直接结算：


　　1.在校学生（不含大学生）因意外伤害发生的门（急）诊医疗费用；


　　2.在异地发生的（参保职工异地安置的除外）；


　　3.本办法第五条第(二)、（三）项规定的情形；


　　（二）申报和审核程序按照本办法第十条规定的程序办理。有下列情形的应同时提供以下材料：


　　1.参保人承担部分责任的，需提供交通管理部门责任认定书、人民法院判决书、裁定书原件；


　　2. 认定责任人不支付或不能全部赔偿的，需提供人民法院出具的相关材料；


　　3. 认定无法确定责任人的，需提供公安机关出具的无法确定责任人的相关材料。


　　第十三条费用结算


　　（一）本地住院申报的意外伤害住院医疗费用，经基本医疗保险经办机构核准后，实行本地联网直接结算。未经基本医疗保险经办机构核准而联网直接结算的，基本医疗保险基金不予支付。


　　（二）非联网结算申报的意外伤害医疗费用，由个人先行垫付，治疗终结后，需携带《滁州市参保职工（居民）意外伤害住院申请表》、有效票据原件、费用汇总明细和出院记录（住院病历）复印件等到参保地医疗保险经办机构或其指定部门办理医疗费用的报销手续。


　　其中，经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，依照基本医疗保险政策按参保人承担责任比例进行审核报销。(无明确比例的，按第三人未承担金额占医疗总费用的比例)


　　第十四条参保人因意外伤害需转外地治疗的，按照基本医疗保险异地就医有关规定办理转诊转院手续。


　　第十五条参保人发生意外伤害，自事故发生之日起一年内未提出待遇支付申请的，基本医疗保险经办机构不再受理。因案件诉讼等，能提供有关部门证明的除外。


　　第四章 监督管理和有关要求


　　第十六条基本医疗保险经办机构根据调查需要，有权查阅和复印病历、急救记录、120信息、报警信息等。各有关部门和相关单位、个人应积极协助与配合基本医疗保险经办机构的相关调查工作。


　　第十七条基本医疗保险经办机构工作人员进行意外伤害调查，每次不少于2人，应及时完成调查笔录，按规定存档。


　　第十八条各协议医疗机构应该配备必要人员，配合基本保险经办机构做好意外伤害管理工作。


　　（一）建立联系人制度。协议医疗机构应设置1至2名医保意外伤害管理专员，负责基本医疗保险意外伤害政策咨询、指导填写申请材料、日常巡查、定期向基本医疗保险经办机构报告意外伤害管理情况；


　　（二）医保医师接诊时应及时告知意外伤害联网结算申报及审核程序，应在门（急）诊病历与住院病历中写明造成外伤的时间、地点、原因与救治经过；


　　（三）协议医疗机构应加强意外伤害档案管理。《滁州市参保职工（居民）意外伤害住院申请表》以申请时间为序按月装订，存档备查。


　　第十九条在意外伤害审核和调查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取基本医疗保险基金的，除追回被骗取的基本医疗保险基金外，视情节轻重按有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。


　　第二十条协议医疗机构不得将未经审批或审批未通过的意外伤害联网直接结算，不得开具与事实不符的病历和证明。对协议医疗机构在意外伤害审核各环节中的违规行为，将视情节轻重按有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。


　　第二十一条按照本办法第五条第（二）、（三）项规定的情形由基本医疗保险基金支付相关医疗费用后，基本医疗保险经办机构有权向责任人追偿，并依法向人民法院提起诉讼。


　　（一）参保人已从责任人处获得医疗费用赔偿的，应当主动将基本医疗保险基金支付金额中应当由责任人承担的部分退还给基本医疗保险基金，基本保险经办机构不再向责任人追偿。


　　参保人拒不退还的，基本医疗保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当归还的数额，或者向人民法院提起诉讼。


　　（二）参保人隐瞒已经从责任人处获得医疗费用赔偿，向基本医疗保险经办机构申请并获得基本医疗保险基金支付的，由基本医疗保险行政部门依法责令退回骗取的基本医疗保险金，并依照有关规定处理。


　　第二十二条 本办法自2020年7月1日起施行。


　　第二十三条本办法由滁州市医疗保障局负责解释。


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　　来源/ 滁州市医疗保障局


　　监制/ 高明责编/ 刘永军 编辑/ 黄婷婷


　　主办单位/ 中共全椒县委宣传部