近日，我市出台《淮南市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》，进一步明确了我市城乡居民医保政策统一后的相关待遇标准、保障范围及结算支付办法等，并于7月1日起正式实施，标志着我市城镇居民医保和新型农村合作医疗参保人员的医疗保障待遇逐步达到全面统一。从本期开始，记者将连续就相关政策采访市医保局相关负责同志，并以问答的形式进行宣传解读。


　　看解读之前


　　先来回顾这一重要信息


　　淮南全市城乡医保


　　待遇标准正式统一（点击即可查看）


　　接下来，让我们走进


　　淮南市城乡居民医保待遇


　　统一实施办法解读（一）、（二）


　　淮南市城乡居民医保待遇统一


　　实施办法解读（一）


　　01


　　《实施办法》的基本原则是什么？


　　一是以收定支，收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准。


　　二是有序衔接，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡。


　　三是保障基本，提升质量。坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。


　　02


　　城乡居民普通门诊待遇和范围有哪些？


　　一是居民普通门诊报销不设个人（家庭）账户，实行普通门诊待遇统筹政策。即以人为单位，不设年度起付线，报销限额为每人每年200元,单次封顶线为33元，单次门诊医疗费用控制在60元以内（同一天只限一次）。


　　二是城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。


　　三是暂不将普通门诊报销向县（区）域内二级医疗机构延伸（建档立卡贫困人口除外）。


　　03


　　城乡居民基本医疗保险分娩住院保障待遇有哪些？


　　一是参保城乡居民分娩（含剖宫产）住院定额补助为1000元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。


　　二是执行普通住院政策的分娩合并症或并发症，原则上是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形，轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。


　　04


　　意外伤害住院保障待遇如何？


　　一是意外伤害住院保障待遇由市医疗保障局通过政府招标采购、商业保险公司承办方式办理，事前报省医疗保障局备案。明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。单次封顶线2万元。


　　二是因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节说明。


　　淮南市城乡居民医保待遇统一


　　实施办法解读（二）


　　01


　　常见慢性病门诊保障待遇有哪些？


　　省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，申请一个病种报销限额为2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。


　　省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用按省内规定纳入报销范围。参保居民个人负担的常见慢性病门诊合规医药费用不进入大病保险报销。


　　02


　　特殊慢性病门诊保障待遇有哪些？


　　省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线。


　　省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按省内规定纳入报销范围。参保居民个人负担的特殊慢性病门诊合规医药费用进入大病保险报销。


　　03


　　门诊特别政策有哪些？


　　（1）为满足慢性病治疗需要及国家谈判药品供应保障，由市医保局统一组织招标，确定1-2家符合条件的定点药店，提供门诊购药和直接结算服务。


　　（2）符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%（不设起付线），单次报销封顶线调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。


　　（3）建立罕见疾病门诊报销制度。苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、幼年型特发关节炎、外层渗出性网膜病变、脑垂体发育不良、狭颅症六种罕见病纳入门诊报销范围。


　　参加医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保支付范围，不计起付线，按65%的比例报销。患者凭门诊病历、处方和发票，到参保地经办机构办理报销。年度累计报销限额为2万元。


　　原市4种罕见病，在一个医保结算年度内，因其中一种疾病门诊累计费用达1万元以上且治疗本疾病的，比照本市三级医院住院报销政策执行。


　　（4）在校大学生普通门诊保障待遇，继续执行原有的普通门诊统筹资金学校包干使用办法。


　　■来源|淮南发布


　　■审核|赵晓蕾


　　■编辑|徐晓彤


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