它，是百万医疗险中的网红，广受追捧！

　　它，一年给保险公司带来的保费高达几十亿，堪称销售之王！

　　它，每年只需几百块，就能享受几百万的保额，追求极致的性价比！

　　好医保：没错，正是在下！

　　作为医疗险中的老大哥，好医保还是很能打的，

　　从2018年至今，累计卖出了几千万份，2020年的销售金额更是将近96亿。

　　然而，人红是非多，它其实过得并不开心。

　　一是因为好医保因为拒赔而接到了大量的投诉；

　　二是因为好医保去年的退保金额达到了8600多万，

　　四舍五入一下差不多小一个亿。

　　甚至拖累了好医保的承保公司，人保健康都成了投诉量的断层C位。

　　我相信在看文章的各位很多都是买了好医保，

　　看完是不是心里发慌？

　　是不是后脊背发凉？

　　为什么好医保这么喜欢拒赔呢？

　　是因为保险公司故意不赔，还是支付宝店大欺客？

　　为了解开它背后的秘密，公子在文书网上翻阅了十几个案例，

　　对好医保拒赔的原因进行分类总结，最终得到了这样一份表格：

　　看完这些案例之后，我终于知道好医保为什么拒赔了。

　　从上面的表格中我们不难发现，投保人违反健康告知是好医保拒赔的主要原因。

案例1：被保险人未如实告知投保两个月前被检查出2级高血压的事实，保险公司以此拒赔。

　　2018年5月11日，杨先生因为头晕，失眠前往医院求诊，最终确诊为高血压2级。

　　但在诊疗过程中，当值医生没有口头向杨先生告知身患高血压2级。

　　而且杨先生的纸质病历上虽然有“有HBP（高血压）”的记载，但“HBP（高血压）”和“高血压2级”是两个完全不同的医学概念。

　　所以杨先生认为自己是在不知道患有2级高血压的情况下才去投保，最终出险后却遭遇保险公司的拒赔。

　　保险公司认为，有明确的证据证明杨先生在投保时己患有高血压2级。

　　杨先生在2018年5月11日和18日去医院门诊就诊的电子处方单，明确记载他己被诊断患有“高血压2级”并且开有治疗高血压的药物。

　　而且杨先生关于不知道自己患有高血压2级的这一说法也不成立。

　　因为杨先生需要遵医嘱服用药物，新去药房拿药必然要持医生开具的且打印出来的纸质处方单才可以。

　　纸质处方单上记载有疾病诊断信息和开具药物信息，杨先生完全也应该知道处方单所记载内容。

　　所以杨先生非要说对自己的病情不知情完全没有合理解释。

　　故做出拒赔决定。

　　由于杨先生不满保险公司的决定，故将保险公司告上了法庭。

法院最终判定：

　　保险公司并未举出有效证据证明杨先生对医生系统上的门诊记录信息及电子处方上的记载信息是明知的，

　　也未举出有效证据证明杨健新明知其患有“高血压2级”而故意在投保涉案保险产品时未勾选其患有“2级或以上高血压”的事实。

　　故判处杨先生胜诉，保险公司需按照合同给杨先生理赔。

1、为什么会拒赔？

　　在前7个案例中，出现了一个高频词汇，叫“未如实告知”，

　　比如案例1中杨先生未告知保险公司自己患有2级高血压的事实。

　　不可否认，被保人都犯了一个投保中最常见的低级错误，让保险公司钻了空子。

　　保险并不是任何人都能买，想买就能买的，首先得过它的核保再说，

　　核保说你能买了，你才能买，核保说你不能买，就算硬买也是白买，不会赔的。

　　核保，主要是对身体健康的评估。

　　你把身体状况如实告知保险公司，保险公司来评估，最终做出是否符合购买要求的结论。

　　保险公司又不傻，明明知道你身体不行还让你买，莫不是钱赔的越多越兴奋？

　　所以，越是身体欠佳的人，买保险越发困难，

　　但是，很多人不知道这个环节，或者是卖保险的人，刻意隐瞒这个环节。

　　因而导致了大量拒赔的情况。

　　根据江苏省保监会的一组数据，

　　52%的拒赔，就是因为被保险人未如实告知既往病史

　　对有既往病史的用户，保险公司会考虑要不要承保，若不如实告知，后续出险大概率会发生拒赔这种情况。

　　很多老百姓，不管这保险能买不能买就买了，

　　最后真到了出险的时候，理赔纠纷就找上了门，能怪谁？

　　当然，错也可能不出在大家身上，

　　从上面案例中我们可以发现，保险业务员销售误导非常严重，

　　什么小病不要紧，保险公司查不出来。

　　什么两年不可抗辩，保险公司一定赔。

　　奉劝大家不要抱有侥幸心里。

2、如何避免被拒赔？

　　避免保险公司拒赔，最好的答案是，认真做好核保，主要是【健康告知】的核保，

　　核保了，能买则买，不能买咱也别强求，

　　要硬买，那你就要做好被拒赔的准备。

　　这也真不是我吓唬你，核保没做好，理赔就会出问题。

　　这个问题在我另一篇文章里，对核保问题做了很详细的解答，可以参考这篇：

　　肆大财子：在看过上百个拒赔案例后，我终于知道为什么说保险是骗人的了zhuanlan.zhihu.com

　　那么，究竟该如何做好健康告知的核保呢？

　　公子就拿好医保长期医疗举例，看一下它的“健康告知”：

　　以上疾病只要问到了，就要如实告知。

　　告知的方式是也简单，

　　发现自己的身体状况哪一样不符合，就进入产品的智能核保系统，选择需要告知的疾病，根据问题如实作答。

　　比如这样：

　　确认后，就会给出核保结论。

　　有五种核保结果：正常承保、除外责任、加费、延期、拒保。

　　而好医保通常只有三种：

　　第一种正常承保，最理想；

　　第二种除外责任，是除了该疾病外，其他的病都可以正常承保。

　　第三种拒保，这是最坏的情况，想买这款保险基本无望。

　　如果是标准体投保，

　　就代表不影响该病的出险概率，

　　后续即便发展为更严重的病，也不得以此为理由拒赔。

　　也就是说，免责里指的既往症跟健康告知里的对具体既往症的要求是相一致的。

　　如果正常健康告知，正常核保，那么保险公司100%是不能拒赔的。

　　另外还有一批相对比较多的拒赔，也就是除外责任，

　　而绝大多数除外责任，也是因为既往症。

　　从这份表格中我们可以发现，上面的拒赔案往往是同一原因，

　　三个字总结——“既往症”。

　　既往症拒赔可以说是因健康告知拒赔的一体两面。

　　健康告知拒赔通常指的是健康告知提及的疾病，既往症通常不仅限于健康告知提到的部分。

1、为什么会拒赔？

　　以上三个案例都涉及到了既往症问题，可以归纳为除外责任。

　　而除外责任，指的是保险不保的内容。

　　还是来自江苏省保监会的数据，

　　39%的拒赔，属于条款约定的除外责任

　　保险公司一开始就会跟你明确约定好，我们只保哪些，哪些情况不赔。

　　那既往症又是什么？

　　既往症官方定义是：指在保险责任生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。

　　比如在【医疗险】的免责条款中，一般这三种情况都属既往症范围：

　　（1） 医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

　　一般来说，慢性病难以痊愈，需要长期治疗，如高血压、慢性胃炎、哮喘等。

　　（2） 医生已有明确诊断， 治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况。

　　像一旦患重大疾病，那就是一场持久战，不仅难以治愈，还可能会留下严重的后遗症；

　　（3）未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

　　比如长期头痛且症状明显，该不该理赔就要看当下理赔的疾病和头痛有没有因果关系，有，不赔，没有，赔。

　　这三句话翻译成大白话就是：

　　一直没根治好的疾病；

　　没根治且不断反复的疾病；

　　没去医院看，但症状已经明显到普通人应该了解的疾病。

　　那既往症为什么不赔呢？

　　首先，保险必须保的是“可保风险”，

　　可保风险其中最重要的一条标准是：不确定性

　　即风险必须是偶然的、未知的。

　　而既往症属于切切实实存在的疾病，对保险公司来说就是“确定的风险”，所以不赔。

　　保险公司是盈利公司，总不能让它赔穿做慈善，明明知道有某某疾病还允许投保，莫不是脑子进水了……

　　也只有像社保这种不以盈利为目的的公益性保险才能保障。

2、如何避免被拒赔？

　　一般来说，因为既往症的问题被拒赔可以分为两种情况：

　　一种是既往症包含在健康告知里，

　　如果没有如实告知既往症，最后出险了大概率会被拒赔。

　　另一种是既往症超出了健康告知的范围，

　　也就是说，我们在健康告知里看不到对这种既往症的提醒，

　　如果这时候保险公司因此而拒赔，我们是可以直接去法院上诉的，

　　而且大概率能赢。

　　像是表格里的案例，无论是因为既往症，还是因为健康告知而拒赔，最后基本都是以保险公司败诉而告终。

　　除外责任，是保险合同里常见而重要的条款之一，

　　而既往症是除外责任中很重要的一项。

　　所以在投保之前，一定一定要看，一字一句得看，每个标点都要看。

　　它在保险合同里白纸黑字写得清清楚楚，什么情况能赔，什么情况不能赔，大家心里都有个数。

　　等待期内出险拒赔的案例其实不少，但这种情况争议性比较少，所以很少有人闹上法庭。

　　因为即便闹上法庭，这种情况也很难胜诉。

1、为什么会拒赔？

　　等待期，它指的是投保后的疾病观察期。

　　如果等待期内出险了，保险公司不赔，退还已交保费。

　　保险公司会设置这样一个期限，目的性很强，就是为了防止带病投保，被骗保。

　　会存在这样一些人，从目前不正规渠道确诊疾病了，立马着手开始买保险，结果买完就赔。

　　于是乎，这就有了等待期。

　　等待期的设置，保险公司避免了骗保的风险，

　　但是客观上也把一些真在等待期内生病出险的人拒之门外。

　　实属无奈。

2、如何避免被拒赔？

　　若等待期内确实出险了，保险公司拒赔，咱也没话可说，你若真想赔，可能就得走司法程序了。

　　但是吧，等待期一般不会太长，目前医疗险大概30天，重疾险和寿险大概90天、

　　在等待期期间，如果不是紧急问题，尽量减少体检。

　　从上面的案例来看，好医保拒赔最主要的原因还是健康告知的问题。

　　而造成这一切的原因，大概可归结为两点：

　　一是好医保的问题；

　　很多保险产品对健康告知的提醒几乎可以忽略不计，比如这种：

　　把健康告知跟各种条款混合在一起，巴不得消费者看都不看就直接投保，为了销量脸都不要了。

　　好医保在这方面做得稍微好一点，点击投保就会进入健康告知的界面：

　　但我觉得它还能做得更好，

　　比如可以强制消费者观看这个界面30秒，

　　甚至要把每一项既往症都勾选，核实无误后才能进入下一个界面。

　　通过这种方式来加强对消费者的引导，

　　能最大限度地避免消费者日后因为健康告知被拒赔。

　　二是消费者的问题；

　　绝大部分人对保险不够了解。

　　很多时候之所以被拒赔，原因出在我们自己身上，健康未如实告知、不属于理赔范围等等，

　　其实这些东西只要了解一点点，就可以避免拒赔的情况。

　　好医保的拒赔是很专业的，出现拒赔很大程度也不怪好医保。

　　拒赔，基于保险公司故意不赔的情况，几乎寥寥无几。

　　而且很多时候，保险公司其实是弱势的。

　　一旦消费者把保险公司告上法院，法官往往会偏向消费者这边。

　　比如案例1杨先生未进行健康告知，虽然最终还是胜诉了，

　　但这并不意味着大家不用在意健康告知，

　　相反，它很重要。

　　好了，希望以上几点，能带给大家一些启示。

　　把拒赔扼杀在摇篮里。

　　以上。

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