每年1月1日～12月31日是一个医疗年度。符合待遇享受条件的职工、居民医保参保人，一个年度内，在定点医药机构发生的符合医保支付范围的住院、门诊大病、门诊统筹等医疗费用，按各自规定的起付标准、支付比例、支付额度，由医保统筹基金报销。


　　一、2020年度居民医保待遇标准


　　1. 居民基本医疗保险


　　注：


　　①“特病”是指尿毒症透析、器官移植抗排异。


　　②表格中基本医疗保险及大病医疗保险部分的报销比例为医保统筹范围内报销比例。


　　③尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等门诊大病参保人一个年度内和住院负担一个起付标准。


　　④需多次住院的，政策规定，在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按100%执行；第二次住院的，起付标准按50%执行；第三次及以上住院的，起付标准统一按100元执行。


　　⑤从2020年1月1日起，青岛大学附属医院、青岛市市立医院、青岛市中心医院、青岛市海慈医疗集团、山东大学齐鲁医院、中国人民解放军第971医院等6家三级甲等综合医院的起付标准调整为 1000元。


　　2. 居民大病保险


　　 门诊大病制度是用于保障参保人慢性疾病及重大医疗门诊治疗产生的医疗费用，目前共有56个病种纳入门诊大病保障范围。参保人一个年度内在定点医疗机构发生的统筹金支付范围内门诊大病医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹金按照此表比例支付，在定点医药机构实行联网结算。


　　 注：居民医保参保人在社区定点医疗机构 (含一级医院)发生的符合统筹支付范围的门诊大病医疗费,超过核定病种限额以上的部分报销比例根据2020年最新政策进行调整。


　　3. 报销案例


　　 青岛市居民佟先生今年45岁，参保了居民基本医疗保险一档。不幸于今年8月确诊恶性肿瘤，在市三甲医院治疗花费了72万。首先通过居民基本医保报销，起付线800元，报销比例70%，封顶线18万，共报销12.5万，自担59.5万。然后通过大病保险报销。59.5万可以报销80%，由于限额40万，所以可以报销40万，自担19.5万。


　　 注：以上案例不对具体用药、治疗和检查费进行分类，统一假设为甲类100%报销。但实际就医中，众多费用是不属于医保报销范围之内的。


　　二、2019年度职工医保待遇标准


　　三、医保不能报销的情况


　　1. 处在报销限额范围外


　　 起付线以下的部分，医保不能报销，最高限额以上的部分，医保同样不能报销。


　　2. 医保目录外药品和诊疗项目


　　（1）服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。


　　（2）非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增肥、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。


　　（3）诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。


　　（4）治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。


　　（5）其他。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。


　　3. 其他不报销的情况


　　①中断、欠费期间发生的医疗费用;


　　②在非本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费;


　　③违反城镇居民/职工基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准等规定;


　　④城镇居民未经相关机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，不包含急诊/手术住院治疗/抢救直接住院治疗;


　　⑤其他违反城镇居民基本医疗保险政策规定的情形。


　　关于医保的其他常见问题了解一下


　　Q：自己交社保的属于哪种医保？


　　A：自己缴社保，按月缴纳的是职工医保，按年缴纳的是居民医保。


　　Q：社保在青岛，可是常年在济宁住，住院报销必须会青岛吗？


　　A：办理异地医保备案后，异地可以使用。


　　Q：职工医保有分高低档吗？


　　A：职工医保报销比例，只有在职和退休的区分。