“过了那么久，没想到还能追回来。”近日，市民谢女士的医保卡上突然多了一笔款，记录显示为3926.36元。


　　医保部门的工作人员告诉她，这是昆明市在定点医药机构违规使用医保基金专项整治中核查到的一起违规收费情况，责令医院退回她的医保个人账户。像谢女士一样，此次专项整治行动中，感受到实实在在成效的参保人不少。


　　倒查追溯 揪出违规医保费用


　　谢女士是昆明市职工医保参保人，2022年她被确诊患上宫颈恶性肿瘤，于当年6月到昆明某公立医院住院进行手术治疗。


　　住院期间，谢女士听说该院的中医服务不错，便到医院中医科咨询。医生在门诊为谢女士进行了开穴法、气压、磁疗、芒针等治疗，导致谢女士此次医保结算时同时产生了住院费用和门诊费用。患者浑然不知，当事医生也不了解医保政策，但这样的操作违反了医保基金使用法律法规。


　　昆明市医疗保障局相关工作人员介绍，医保政策规定，医院不得让参保患者在住院期间到门诊就医，发生本应由医保基金支付的住院费用。全市各级医保部门在今年开展定点医药机构违法违规使用医保基金专项整治行动中，高位统筹、周密部署，深入排查。


　　在一点一滴的蛛丝马迹中，揪出了谢女士2022年所就诊医院存在住院费用向门诊转移的违规问题，核实住院期间门诊缴费问题涉及80210.14元。目前，已责令医院全部退回给参保人。


　　收到2年前住院医疗费用的退款，谢女士既诧异又惊喜，她为医保部门负责的态度和严谨的作风点赞。目前，她身体逐渐康复，对这两年的看病经历感触很深。虽然得了恶性肿瘤需要长期服药，但谢女士感受到近年来医保报销比例越来越高，她还参加了“春城惠民保”，不限既往症，抗肿瘤药品也得到了进一步的特药保障。


　　“患”位思考 维护参保人权益


　　同样收到医保退款的，还有参保人李师傅。


　　今年5月的一天傍晚，李师傅突发急性肠胃炎，便来到家附近的昆明某开发区乡镇卫生院输液治疗。该卫生院今年3月1日起开展24小时诊疗，夜间门诊正式为群众服务。原本是一件惠民的大好事，但当李师傅要求使用医保时，工作人员却以夜间诊疗楼栋尚未安装收费及医保报销系统，加之人员不足、无法安排专职收费人员为由，告知他每天下午5点后不能使用医保。由于病情较急，李师傅没在意，就自付了医药费33.67元。当天，学生小苏也因为咳嗽，由家长带到卫生院输液，他们家也自付了医药费115.91元。


　　“接到群众反映后，我们立即展开调查，医院承认对夜间门诊能不能报销医保的问题未深入研究，未真正做到急群众之所急、想群众之所想。”相关工作人员表示，医保部门督促该卫生院立行立改，快速配置基本设备及安装医保系统，组织全体医生进行医保报销系统的操作培训。6月30日起，该卫生院实现24小时均能使用医保。目前，医院已陆续兑现医保待遇补结算工作，李师傅和小苏的家长，都收到了医院的退款。


　　收到退款的参保人表示，虽然金额不高，但是心里很踏实，感受到医保部门站在老百姓的角度整治问题，切实维护了参保人应有的权益。


　　畅通渠道 严厉打击欺诈骗保


　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，属于专款专用的专项基金，关系到每一位参保群众的切身利益。按照中央、省、市关于整治群众身边不正之风和腐败问题的安排部署，市医保局作为牵头单位制定工作方案，并组织全市医保定点医药机构自查自纠，压实各定点医药机构维护医保基金安全的主体责任。持续纠治定点医药机构通过重复收费、超标准收费、串换医药服务项目等手段，发生违规使用医保基金、欺诈骗保等损害群众利益的问题。


　　根据“糖化血红蛋白检验项目”“限定性别类项目”“住院模型大数据筛查”等重点领域整治要求，昆明市开展各类线索核查，各级医保部门依法依规进行处置，涉及违规医保基金已陆续追回，并督促相关定点医药机构全面开展整改，杜绝类似问题再次发生，切实维护医保基金安全。


　　目前，各定点医药机构以此次规范使用医保基金自查自纠及核查整改为契机，变被动管理为源头治理，建立完善规范使用医保基金的管理制度，推进自身建章立制，着眼当下立即改、着眼长效重机制，开展政策法规培训，把好医保基金使用的“第一道关口”。


　　市医保局提醒，人民群众是医保基金监管最好的宣传员和监督员，该局已公开发布定点医药机构违规使用医保基金涉及群众身边不正之风的举报方式，畅通群众举报渠道。群众如有线索，可致电来信进行举报，举全社会之力深入推进全市定点医药机构违规使用医保基金专项整治行动，依法严厉打击医保领域违法违规行为，维护广大参保群众的切身利益。


　　来源：昆明日报


　　记者：廖晶蓉


　　编辑：张 捷