日前


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　　典型案例通报（如皋市）


　　一、黄某隐瞒亲属受伤事实欺诈骗保案


　　2020年7月，如皋市参保人员李某在交通事故中受伤，经公安机关认定，事故另一当事方承担事故全部责任，李某无责任。李某事故后受伤住院治疗，女儿黄某为其办理住院手续时，向医院隐瞒李某因交通事故致伤的事实，虚构走路摔倒与他人无关的受伤原因，造成社会医疗保险基金支付应由第三人负担的医疗费用38770.69元。2021年12月如皋市医疗保障局将该案移送公安机关处理。调查期间，黄某主动退还骗取的医疗保险基金。


　　处理结果：2022年2月如皋市人民法院依法作出判决，黄某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币一万元。


　　二、某诊所重复收费造成医疗保障基金损失，虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出案


　　根据群众举报，经查，2021年5月至2022年3月期间，如皋某诊所收取“普通门诊诊查费”的同时收取“一般诊疗费”，收取“开髓引流术（含麻醉）”或“牙髓失活术（含麻醉）”同时收取麻醉（包括“局部浸润麻醉”“神经阻滞麻醉”）费用，合计412.2元， 构成重复收费造成医疗保障基金损失的违法行为；收取“口腔X线一次成像、曲面体层摄影（颌全景摄影）”费用未提供相应服务，医疗保障基金合计支出432.4元，构成虚构医药服务项目骗取医疗保障基金的违法行为。


　　处理结果：2022年5月，如皋市医疗保障局责令当事人退回医保基金844.6元，重复收费造成医疗保障基金损失的412.2元，处损失金额1倍的罚款；虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的432.4元，处骗取金额3倍的罚款，合计罚款1709.4元；责令当事人暂停责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；认定为严重失信。


　　三、某门诊有限公司协助他人冒名就医案


　　根据群众举报，经查，2021年6月至2022年5月期间，如皋某门诊有限公司协助参保人员程某使用他人医疗保障凭证登记就医并联网结算医疗保障基金5950元，构成协助他人冒名就医购药骗取医疗保障基金支出的违法行为。


　　处理结果：2022年6月，如皋市医疗保障局对当事人处骗取金额2倍即罚款11900元（骗取的医保基金已由参保人主动退回）；责令当事人暂停责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；认定为严重失信。（参保人员程某使用他人医疗保障凭证冒名就医的违法行为另案给予罚款、暂停联网结算、认定为一般失信等处理）


　　四、某药房串换药品造成医疗保障基金损失案


　　根据如皋市医疗保险基金管理中心移交的视频监控线索，经查，2022年9月如皋市某药房将《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外药品串换为目录内药品通过医疗保障信息平台进行联网结算，医疗保障基金支出271.00元，构成串换药品造成医疗保障基金损失的违法行为。


　　处理结果：2022年6月，如皋市医疗保障局责令当事人退回医疗保障基金损失271.00元；处造成损失金额1倍即271.00元的罚款；认定为一般失信。


　　五、某医院伪造证明材料骗取社会保险基金支出案


　　2022年9月如皋市公安局将如皋某医院及相关人员涉嫌骗取医疗保障基金案移送如皋市医疗保障局处理，经查，当事人2019年12月期间以“免费体检”名义为朱某某等35名参保人员办理住院手续，35名参保人员未实际住院，当事人伪造入院记录、出院记录、医嘱等医学文书，虚构医药服务项目，使用参保人员医疗保障凭证结算医疗保障统筹基金合计67499.08元，构成伪造证明材料骗取社会保险基金支出67499.08元的违法行为。


　　处理结果：2023年1月，如皋市医疗保障局责令当事人退回骗取的医疗保障基金；处骗取金额3倍即罚款202497.24元；责令当事人暂停责任科室6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；认定为严重失信。


　　六、某门诊部为其他单位提供医保刷卡结算案


　　2022年10月，经如皋市医疗保险基金管理中心检查发现，某门诊部多次为其他诊所提供医保刷卡结算，涉及费用2935元。


　　处理结果：追回相应违规费用2935元；处以违约金20000元；自2023年3月17日起暂停医保联网结算三个月。


　　若发现欺诈骗保的违法违规行为


　　请拨打举报电话


　　0513-87635615、87286197


　　来源｜如皋医保


　　编辑｜唐艳云 徐 曼


　　校对｜臧奕冬 邓天伟


　　审核｜何 军 孙增余