1、刘先生反映：去年10月，我市已开始实施长护险制度，希望医保部门能多多宣传介绍。同时，记者走访发现，在市区运河路和健康路都设有镇江市长期护理保险服务中心，请问长护险目前实施情况如何？


　　答复：2023年，在省医保局统一部署下，在市委市政府的坚强领导下，在相关部门的协同配合下，我局启动了长期护理保险制度建设工作，10月1日，我市长护险制度正式落地实施，全市符合规定的重度失能参保人员，都可以享受到相应保障待遇。


　　今年，市政府将“实施长期护理保险制度”列入民生实事项目，医保部门将着重从以下四个方面持续发力：


　　一是突出精准宣传，确保应享尽享。我们将会同相关部门收集失能人员信息，通过定向提醒、主动服务等方式，实施精准宣传，并推行现场受理、现场办理、现场评估服务模式，确保失能评估“应评尽评”，待遇保障“应享尽享”。


　　二是注重人才培养，打造专业队伍。对在岗护理人员实施培训全覆盖，引导相关院校开设养老护理专业，保障护理人才的有效供给。


　　三是强化监督管理，保障基金运行。建立健全长期护理保险全流程监管机制，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范、动态退出等风险管理制度，保障基金良性循环和制度的可持续运行。


　　四是推动信息赋能，助力服务提升。进一步完善长护险信息平台，健全定点评估机构、定点护理机构及从业人员信息库，通过定位打卡、人脸识别、服务时长记录和满意度评价等功能实现长护服务全程监控，托起失能群众“稳稳的幸福”。


　　2、王先生反映：他是一级盲残，咨询长护险中有哪些保险内容可以自己申请？需要准备哪些材料？


　　答复：王先生目前一级盲残的失能状态如果已持续六个月以上，并且参加镇江市基本医疗保险，经医疗机构或康复机构规范诊疗后可以先申请失能评估。经第三方定点评估机构上门评估后符合重度失能等级标准，自评估结论做出的次日可按规定享受长护险待遇。


　　目前我市长护险待遇享受方式共有5种，分别是“入住定点护理机构”、“居家上门护理服务”“亲情护理补助”、“基础护理服务(不含助浴)和亲情护理补助相结合”、“特色护理服务(助浴)和亲情护理补助相结合”。以上护理形式可择一享受。


　　申请长护险失能等级评估需提供以下材料：


　　（1）《长期护理失能等级自评表》；


　　（2）《镇江市长期护理保险失能等级评估申请表》；


　　（3）《镇江市长期护理保险申请人告知书、承诺书》；


　　（4）《镇江市长期护理保险申请人委托书》；


　　（5）参保人员（或委托代理人）有效身份证原件和复印件、参保人员社会保障卡原件和复印件；


　　（6）真实有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告和能够证明参保人员失能6个月以上等完整的病历病史资料原件及复印件。


　　以上申请材料及表格可以登录镇江市医疗保障局官网“长期护理保险”专栏中下载。


　　3、网友“赛赛”反映：他在网上购买“通窍鼻炎颗粒”只要13元，而线下医保定点药店的同一厂家、同一规格的药品是42元。对此，记者来到大市口街道的医保窗口咨询，工作人员让记者向医保局反映，或者直接拨打12345。


　　答复：关于药品价格的问题：根据国家相关文件精神，除麻醉药品和第一类精神药品由政府制定价格，其它的药品价格由生产、经营企业自主制定销售价格。由于网络平台和实体药店销售的采购渠道、销售模式、运输及储藏等方式不同，两者成本不同，确实存在线上线下价格差问题。今年我市将开展医保定点零售药店药品市场价格监测，定期对同通用名、厂家、剂型、规格的药品进行价格比对和公示，引导医保定点药店合理定价。


　　关于街道医保窗口工作人员回复的问题，目前街道承接的是医保公共服务13项现场办理和2项帮办代办业务。这15项是参保、停保、信息查询、异地就医备案等等的基础业务，并不包含对医保定点机构、药店以及价格管理等职权事项，所以在街道这一层级确实没有相应的管理权限。针对街道工作人员的回复，方式方法和服务态度确有欠缺。后期我们会加强培训和管理，要求他们发挥基层作用，做好医保问题的处理、对接和解释。如遇参保人反映超过他们权职的医保相关问题，现场可以告知参保人拨打医保服务热线12393咨询或反映，或留下联系电话，对接交给市医保各办事处，由办事处直接和当事人联系给出准确的回复。


　　4、徐先生反映：他需要服用一种进口药物——盐酸文拉法辛缓释胶囊，但药物的报销遇到了麻烦。


　　答复：徐先生服用的文拉法辛缓释胶囊，为医保甲类药品，无论进口还是国产的文拉法辛缓释胶囊均可医保报销。虽然该药为精神类用药，但医保没有只报销一次的规定，参保患者根据医生制定的诊疗方案使用该药品均可正常报销。上线节目结束后，市医保局也立即安排人员与徐先生取得了联系，一方面是了解徐先生用药的具体情况；另外一方面也将他的具体情况和诉求与相关医院进行反馈和沟通。经过协调，目前徐先生就诊的医院已经针对徐先生的病情确定了解决方案，明确了他的用药以及报销的处理。


　　5、于先生反映：我叔叔原是扬中人，工作之后定居扬州，户口在扬州，一年回扬中几次，去扬州就医不方便，如在扬中就医需要哪些流程？


　　答复：于先生叔叔是扬州参保人，如果他长期跟随于先生在扬中居住，符合办理异地长期居住备案，备案后在扬中就医购药即可直接刷卡结算且享受同城待遇。办理时需提供长期居住证明或个人承诺书，可通过“江苏医保云”APP或扬州医保局微信公众号或扬州医保局官方网站进行线上备案，也可以到扬州医保经办窗口或“15分钟医保服务圈”经办点进行线下备案。具体问题您可以拨打扬州医保经办窗口电话0514-80978601进行咨询。


　　6、杨女士反映：开通医保个人账户家庭共济功能后，参保人医保个人账户资金可以共济给亲属使用。我已经绑定了家庭共济账户，可是去产科作检查的时候，刷医保卡没办法使用家庭共济。


　　答复：关于杨女士反映的问题，根据《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅关于职工基本医疗保险个人账户使用及家庭共济有关事项的通知》（苏医保发〔2022〕80号）文件规定：个人账户家庭共济可支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。近年来，我们在生育保险待遇实现直接刷卡上，做了很多探索和尝试。但由于生育保险待遇中，按照妊娠月份的不同所享受的待遇也有所区别，生育待遇打包总额支付等特点，为了保障女职工能充分、足额享受到生育保险待遇，我市暂未实施在产科直接刷医保卡使用家庭共济。杨女士可以选择在生育保险报销结束后，携带相关材料前往就近医保办事处，使用个人账户家庭共济报销生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。


　　7、网友“噜噜”反映：在外地上大学，想打带状疱疹疫苗、HPV疫苗，如果回镇江打的话，可以刷父母的医保卡吗？听说可以“医疗共济”，请问怎么操作？


　　答复：首先，根据政策规定：个人账户资金可以支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。


　　其次，根据您的描述，您要办理的业务是个人账户家庭共济。如果您的父母是镇江市职工医保参保人员，而且您也是在江苏省内其他城市参加的城乡居民医保，那么是可以通过个人账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇。


　　最后，关于具体如何办理，目前像您这种主账户人和家庭成员在江苏两地参保的情况建议可以选择通过线上办理的方式实现家庭共济。您可以通过下载手机app“江苏医保云”的方式线上办理家庭共济绑定，绑定过程中如遇到操作问题或有其他疑问均可以直接拨打镇江医保服务热线12393咨询。


　　8、何先生反映：他在“国家医疗保障局”小程序上查询2006年度医保参保缴费情况，显示缴费基数和缴费金额为“0”，无法查询到当年1900多元的缴费记录。


　　答复：根据何先生描述的情况，大致原因如下：您曾办理过注销或转移接续业务，并办理个人账户结存业务，这种情况下，您查询账户余额可能会为“0”，且在医疗保障信息平台上无此段缴费记录。由于您的描述较模糊，具体情况需要提供个人信息进行查询，请携带有效身份证件至医保窗口进行查询办理。


　　节目结束，市医保中心工作人员线下已与何先生专线联系，并向市医保中心润州办事处了解当时咨询相关情况。目前，市医保中心已经给何先生办理了医保退休业务，且已告知其在社保办理退休手续后，可以提供相关材料调整您的退休人员缴费基数。何先生对这个答复表示满意，并且没有其他问题，目前先解决养老退休的问题。


　　9、记者体验式采访：4月26日下午，记者在镇江市医疗保险基金管理中心丹徒办事处的大厅看到，一台自助设备前放着6桶水，影响机器操作。同时，大厅的地面上还有杂物，两台电脑也处于黑屏状态。


　　答复：关于丹徒办事处大厅物品摆放影响办事和电脑设置问题，我们立即进行了整改：对更换过的纯净水桶已作了合理的重新规划放置；对地面堆放的“15分钟医保服务圈”部分政策宣传资料，已通知基层乡镇领取完毕；对原电脑设置闲置10分钟自动关闭屏幕节能模式，调整设置为从不关闭状态。


　　细节决定服务质效。就反映出来的问题，我们也将举一反三，进一步梳理服务环节中可能存在的其他问题并及时整改，为群众营造一个整洁、舒适、暖心的办事环境。


　　10、网友“骑士猫”反映：健康路长护险服务中心大门前的警示牌能换个位置放吗？


　　答复：经与健康路镇江市长期护理保险服务中心了解具体情况，网友提出的警示牌是“禁止停车”警示牌，摆放的目的主要是用于防止车辆乱停放妨碍老百姓办理业务。目前已将该警示牌摆放至门口适当位置，不占用盲道，今后也会对门前盲道加强管理，文明摆放警示牌，爱护盲道，方便办事群众及周边居民出行。


　　11、张先生反映：他曾在常州、丹阳工作并缴纳社保，今年即将退休，因情况特殊，涉及在几个城市参保缴费。他想了解若外地医保卡仍有余额如何处理？医保的转移接续手续流程是什么？


　　答复：用人单位职工或灵活就业人员办理医保退休前，及时办理医保转移接续业务，办理完成后，其职工基本医疗保险缴费年限和账户余额一同转移。参保人员不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。线上线下均可申请办理医疗保险转移接续。线下可通过向镇江或其他城市医保经办机构申请。线上可通过登录“江苏省医疗保障局网上服务大厅”或“江苏医保云”APP申请办理。关于外地医保账户余额取现、归集问题，请咨询当地医保经办机构，了解相关政策。


　　节目结束后，市医保中心也立即安排工作人员线下与张先生专线联系。张先生表示会先尝试在线上可通过登录“江苏省医疗保障局网上服务大厅”或“江苏医保云”APP申请办理。后续会继续跟踪张先生的情况，也请他线上操作遇到困难，可以到线下会有工作人员专门指导。


　　12、网友“瓶盖儿”反映：最近发现医院很多挂号机器上插医保卡的口被封起来了，要使用电子医保凭证挂号缴费，我不太适应，第一次操作不了，是请工作人员帮忙的，我还是更习惯使用医保卡挂号缴费。这对于老年人来也不太友好。


　　答复：医保码（医保电子凭证）就医和刷脸就医是国家医保局推出的一项医保服务便民举措，参保群众不需持实体卡，凭医保码（医保电子凭证）或刷脸即可看病买药，还能有效防止冒名就医、盗刷套刷医保卡等违法违规行为。


　　参保群众就医，在线下可以选择在窗口或自助机，通过刷医保卡、医保码、刷脸等多种方式挂号。也可选择在线上通过江苏医保云APP或医院小程序进行挂号。线下+线上多种方式可供参保群众进行选择，给参保群众就诊提供了便捷的服务。


　　您所说的刷脸就医，仅首次刷脸需要输入身份证号确认激活，后续就诊都可直接刷脸实现挂号缴费，无需携带医保卡、身份证、手机，对老年人也很方便，提升了群众就医的体验感。


　　13、网友“小白熊”反映：到康复医院就诊，在自助机器挂号时发现身份证和医保卡都可以挂号，但身份证挂号后药费是自费，医院收费人员称用医保卡挂号才能用医保账户费用。于是我又将所有费用退掉，重新用医保卡挂号，这番操作挺麻烦的。既然身份证可以挂号，后台为何无法识别身份为镇江医保用户？这是医院的设置问题，还是医保部门的问题？


　　答复：您好，目前在医院就诊挂号，可以选择身份证、医保卡、手机医保码（医保电子凭证）、刷脸等多种方式。


　　因为有自费、急诊等特殊情况，所以医院保留了身份证挂号的方式，只能进行自费结算。


　　下一步，我们会和医院加强沟通协作，努力通过技术手段实现身份证挂号关联医保账户的功能。


　　14、戴先生反映：他是器官移植病人，十年来一直服用进口的抗排异药物——“骁悉”，现在去医院配不到了，医院的回复是医保部门不让采购。


　　答复：经核实，戴先生需要使用的药品“骁悉”是由上海罗氏制药公司生产的通用名为吗替麦考酚酯的抗排异药物。医保部门没有不允许医院采购进口“骁悉”的规定，市区四家定点公立医疗机构均有该药品近期的采购记录。


　　经调查，戴先生就诊的医院配备的抗排异药物为湖南华纳大药厂生产的吗替麦考酚酯胶囊，和“骁悉”为同通用名不同生产厂家产品，一样适用于移植术后抗排异反应。


　　医疗机构的药品采购目录是由各医疗机构根据本院临床需求自行决定的，医院的临床医师根据就诊患者的病情和具体情况开具适合的药品，如患者确有特殊用药需求，通常由医院临床科室向药剂科提交用药申请，经医院药事委员会研究决定是否纳入院内采购目录进行采购。我们已把戴先生的用药诉求反馈给相关医疗机构的业务科室，对药品采购政策做了沟通说明，建议医疗机构根据患者实际情况进行药品采购供应，不能简单的“一刀切”，目前相关医院药剂科拟制定该药品的采购计划，按规定流程进行采购。


　　15、徐女士反映：我参加的是居民医保，定点医院在七里甸社区卫生服务中心，我能否去其它医院看病，并享受报销？


　　答复：徐女士提出的居民医保参保人员是否能够去其他医院看病的问题，市医保中心润州办事处工作人员已经通过电话和徐女士及其家人进行沟通并帮助其解决了用药需求。徐女士普通门诊疾病可以选择居住地附近的社区卫生服务中心就诊，可以享受相应的报销待遇。我市居民医保参保人员在二级及以上医院普通门诊就诊没有报销待遇。经了解徐女士目前需要服用的地奥司明片为肛肠科用药，七里甸社区卫生服务中心没有肛肠科，没有采购该药品。黎明社区卫生服务中心有第一人民医院医生定期坐诊而采购了该药品满足用药需求，因该药品为短期治疗用药，工作人员已建议徐女士可以去黎明社区卫生服务中心就诊，根据医生的建议看看是否需要继续服用该药品。今后如果有医保政策问题可以拨打镇江医保服务热线12393进行咨询。


　　16、宗先生反映：我的个人账户有余额，却不能报销，还得自费，之前医院的工作人员回复，是政策规定，如何报销是系统计算自动生成的。


　　答复：根据省医保局、省财政厅《关于职工基本医疗保险个人账户使用及家庭共济有关事项的通知》（苏医保发〔2022〕80号）文件规定：个人账户资金使用范围包括：（一）支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。此规定应从2023年1月1日执行。经核实当事人宗先生提及费用发生在2023年3月，当时由于信息系统改造未完成，故无法实现医院端直接刷卡结算其个人负担的医疗费用，现建议通过医保经办机构窗口手工报销的方式解决宗先生的问题。


　　17、秦先生反映：“15分钟医保服务圈”现在的建设情况怎么样？在金山水城那边有医保服务圈吗？


　　答复：在金山水城附近，可以选择居住地附近社区（金山水城附近有金湖社区或鲇鱼套村）的“15分钟医保服务圈”医保窗口办理相关业务，在社区（村）可以直接办理的业务有2项、帮办代办业务有13项。市民可以选择居住地附近社区窗口办理相关业务，如社区直接办理有困难，窗口工作人员也会联系辖区办事处帮助办理。


　　近年来，医保部门依托定点医药机构“嵌入式”服务模式和政务服务平台“下沉式”服务模式，将医保公共服务融入全市59家乡镇（街道）便民服务中心和731家村（社区）便民服务站，并建成“15分钟医保服务圈”21个省级示范点、33个市级示范点，零距离解决参保人员的医保服务需求。接下来，市医保部门将持续推动经办提质、效能提优，最大程度利企便民。一是提升标准化服务水平，持续优化迭代服务事项清单和办事指南，整合优化各级各类医保公共服务资源配给，加快实现市域范围医保业务线下无差别受理、“市内通办”。二是提升便捷化服务水平，以基层便民服务中心为主渠道，持续做好村（社区）医保经办服务事项承接工作，进一步构建优质便捷、运行高效、管理有序的“15分钟医保服务圈”。三是提升个性化服务水平，持续开展“周六我在岗”“中午不打烊”延时服务，丰富完善12393医保热线功能，进一步提升医保公共服务的温度和质感。


　　18、韩先生反映：（1）去年开始门诊医疗费上限被设置为10000元，对于慢性病患者来说不方便，市医保局答复这是按照省规定执行的。（2）市中医院“宝护伞”药膏一支要四十多元，而在外面买只要十几元，医院回复是通过集采渠道采购的，没办法控制价格。


　　答复：关于问题（1）：目前，我市门诊限额是根据《江苏省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）文件要求：“年度合理设置政策范围内医疗费用的起付标准和相应标准限额。自2023年1月1日起，门诊的相应标准限额调整到统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右。”按此规定，我市职工医保门诊的相应标准限额应为6600元，经市医保局多次与省局请示协调后，将镇江市门诊相应标准限额提高至10000元。同时，我市还将超过相应标准限额的部分及其他符合规定的费用纳入大病累计，超过大病起付线的部分还可以由大病保险按相关规定进行支付。


　　关于问题（2）：经核实，韩先生使用的药品为湖北科田药业生产的醋酸氢化可的松乳膏，规格为20g:0.2g(1%)，宝护伞是商品名。其提供的单独买只要十几元的价格来自美团买药。经查询，美团买药宝护伞不同网店的售价为19.8-55.5元不等，其中19.8元的为外省网络电商供应。根据国家相关文件精神，除麻醉药品和第一类精神药品由政府制定的药品价格，其它药品价格由生产经营企业自主定价，公立医疗机构按实际采购价格实行零差率销售。由于各个网络平台和院内销售的采购渠道、销售模式、运输及储藏等方式不同，各自成本不同，确实存在价格差问题。我们将韩先生反映的情况向省医保局招采处进行了汇报，同时，我市将加强定点零售药店药品市场价格监测，针对不同销售渠道、购买群体实行差异化定价，且价差明显不合理、与规模效应规律相背的情况，及时上报省局，按照医药价格和招采信用评级等有关规定处理，引导企业合理定价。


　　编辑：仇艳


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