医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。记者从珠海市医疗保障局获悉，4月珠海将在全市范围内组织开展医保基金监管集中宣传月活动。


　　为加强警示教育力度，珠海市医疗保障局现公开曝光10个违法违规使用医保基金案例：


　　案例一：陈某冒用他人社保卡欺诈骗取医保待遇案


　　案情简介：


　　经查，2019年6月25日至6月26日，陈某以吕某名义在我市某定点医院就诊，并冒用吕某的社保卡使用医保基金结算陈某手术费用520.25元，其中，医保基金支付416.2元。


　　处理结果：


　　陈某的行为违反了《广东省社会保险基金监督条例》和《珠海市社会保险反欺诈办法》的相关规定，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，市医保局责令陈某退回骗取的医保基金416.2元，并对陈某处以骗取金额2倍数额即832.4元罚款。


　　案例二（案例一关联案例）：胡某将社保卡转借他人就医欺诈骗取医保待遇案


　　案情简介：


　　经查，2019年6月25日至6月26日，胡某在其家人吕某不知情的情况下，将吕某的社保卡转借陈某在我市定点医院就医，并协助配合陈某冒用吕某的社保卡，使用医保基金结算陈某手术费用520.25元，其中，医保基金支付416.2元。


　　处理结果：


　　胡某的行为违反了《珠海市社会保险反欺诈办法》的相关规定，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，市医保局对胡某处以骗取金额2倍数额即832.4元罚款（已另案责令陈某退回了骗取的医保基金416.2元）。


　　案例三：梁某冒用他人社保卡欺诈骗取医保待遇案


　　案情简介：


　　经查，梁某在其母亲钟某死亡后，于2021年1月先后2次持其母亲钟某的社保卡，以隐瞒钟某死亡事实的方式，用钟某的名义在我市某定点医院挂号就诊，发生诊金和药品等医疗费用共计2302.95元，其中，梁某个人支付979.86元，通过基本医疗保险门诊特定病种制度使用医保统筹基金支付1323.09元。


　　处理结果：


　　梁某的上述行为违反了《广东省社会保险基金监督条例》相关规定，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，鉴于梁某已及时退回骗取的基本医疗保险统筹基金，市医保局对梁某处以骗取金额2倍罚款，即罚款2646.18元。


　　案例四：某医院有限责任公司违法使用医疗保障基金案


　　案情简介：


　　经查，某民营医院有限责任公司在2021年5月26日至7月31日期间，存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医疗保障基金损失共计31104.35元。


　　处理结果：


　　该公司的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，市医保局责令该公司退回医疗保障基金损失金额31104.35元，并处造成医疗保障基金损失金额1倍即31104.35元的罚款。


　　案例五：某外科医院有限责任公司违法使用医疗保障基金案


　　案情简介：


　　经查，某外科医院有限责任公司在2021年5月26日至7月31日期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医疗保障基金损失3716.7元。


　　处理结果：


　　该公司的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，市医保局责令该公司退回医疗保障基金损失金额3716.7元，并处造成医疗保障基金损失金额1倍即3716.7元的罚款。


　　案例六：某三级定点医院存在不符合入院指征收入院等行为


　　案情简介：


　　经查，某三级定点医院2020年1月-2021年4月医保联网结算数据共存在40例不符合入院指征收入院、3例分解住院、3例不合理检查、2例不合理收费、1例不合理治疗的违约情形，涉及208253.48元。


　　处理结果：


　　市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回违规费用553092.85元。


　　案例七：某二级医院存在无相关资质人员行急诊B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等行为


　　案情简介：


　　经查，某二级定点医院2020年1月-2021年4月医保联网结算数据共存在88例无相关资质人员行急诊B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定、床旁快速脑钠肽检测，2例不符合入院指征收治入院，1例分解住院，2例不合理收费，涉及金额33588.40元。


　　处理结果：


　　市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回违规费用70572.82元。


　　案例八：某一级医院存在不合理收费违规行为


　　案情简介：


　　经查，某一级定点医院存在不合理收取心电床旁加收、单通道心电图收取十二通道心电图费用以及非医保医师开具处方及医嘱并收费的违规行为。


　　处理结果：


　　市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回违规费用21666.00元。


　　案例九：某门诊统筹机构存在处方管理不规范等行为


　　案情简介：


　　经查，某门诊统筹机构存在处方管理不规范、药品进销存台账账实不符、结算上传数据与实际不符、滞留参保人社保卡等违约情形，涉及违约金额9919.54元。


　　处理结果：


　　市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，对该机构作出扣减门诊统筹量化评分12分的处理，并追回违规费用19839.08元。


　　案例十：某药店未严格执行进店购药“三查”制度


　　案情简介：


　　经查，2021年10月某药店未严格执行进店购药“三查”制度，按照《珠海市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的约定，市社保中心对该药店法定代表人做约谈处理。该药店仍疏忽对疫情防控工作管理，于2022年1月26日出现违规销售《疫情期间需实名登记报告药品目录》药品情形。


　　处理结果：


　　市社保中心按照《珠海市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，对该药店作出暂停基本医疗保险服务2个月的处理。


　　【采写】南方日报记者 吴枫


　　【作者】 吴枫


　　【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端


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