全市人口参保率连续5年稳定在97%以上

　　医保部门在防止因病致贫返贫方面做出了重要贡献，在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接方面，我市采取了哪些具体措施？

　　全面打赢脱贫攻坚战后，医保部门坚决贯彻中央和自治区关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，稳步实现农村低收入人口基本医疗有保障，坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线。我市主要按照“两稳两进”的工作思路发力：一是稳农村低收入人口应保尽保底线。通过参保比对、定期通报、动态管理三项措施，实现从“人找人”到“数据找人”的转变。全市脱贫人口和监测对象基本医保参保率实现100%，对监测对象实施60%参保定额补助、脱贫人口实施“渐退式”资助；二是稳倾斜政策待遇兜底。监测对象医保目录内住院和门诊特殊慢性病政策范围内报销比例分别达到90%、80%。监测对象和脱贫人口大病保险取消封顶线，起付线降低50%、报销比例分别提高10%、5%。医疗救助发挥托底保障功能，进入过渡期以来累计投入资金7.71亿元，救助群众236.36万人次；三是进一步加大保障力度。我们强化风险监测排查，将年内医疗费用负担在5000元以上的脱贫人口和监测对象名单共享给乡村振兴部门，预警因病致贫返贫风险。我们强化待遇保障落实，实施高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障制度；增加9种门诊特殊慢性病的病种，并实行门慢资格认定“快捷办”，进一步缩短认定的时限和保障患者及时用药。此外，通过医保目录调整和常态化开展药品医用耗材带量采购，合力降低农村低收入群众的就医成本；四是进一步压实各方责任。实施监测预警以来，我们累计推送高额医疗费用预警数据8.36万条，387名困难群众获得申请医疗救助，共获资金309.37万元，同时，多部门对高额医疗费用监测对象实施综合帮扶。压实参保征缴单位责任，建立以乡镇为支点、村组为末端的网格化征缴管理体系，做到“村不漏组、组不漏户、户不漏人”。

　　下一步，我们将深入践行以人民为中心的发展思想，建立完善多元化医疗救助体系，统筹提高困难家庭大病患者救助水平，提升高额费用负担患者救治水平和完善综合帮扶机制，更好发挥保障合力，坚决守住不发生因病规模性返贫的制度底线。

　　随着经济社会发展水平的不断提高，群众对医疗保障也出现多元化、多样化的需求，我市在构建多层次医疗保障体系方面采取了哪些措施？

　　五年来，我们按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“到2025年，医疗保障制度更加成熟定型”的发展目标，我们坚持系统观念，加强调查研究，不断完善制度建设，初步构建了多层次医疗保障体系。一是三重保障制度体系基本形成。基本医保参保率稳定在97%以上，全市职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到85%和77%左右。基本医保方面，统一门诊慢特病政策，病种数量扩大至38种；实施职工医保门诊共济保障机制改革，已为83.3万人次减负2676.94万元；职工生育保险与职工基本医保合并实施，增强了基金的统筹功能；实施职工大额二次报销，减轻3.56万人次医疗费用负担1.43亿元。大病保险方面。实现支付范围、支付标准等“八统一”，大病保险住院费用在基本医保报销基础上提高了18.06%，大病保险年均支出约15.86亿，惠及17.97万大病患者。医疗救助方面。执行《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》等政策，先后三次对医疗救助“提标扩围”，最高救助额度从1万元提高至6万元。对认定为因病支出型困难家庭的成员，经依申请救助后，最高救助额度可达10万元。五年来，医疗救助资金累计支出7.71亿元，惠及困难群众236.36万人次；二是鼓励和支持商业健康保险发展。推出了普惠性商业医疗保险“钦惠保”，1888人次享受到普惠型商业补充医疗保险“钦惠保”报销，减轻参保人员医疗费用负担1029万元。

　　下一步，我们将加强部门联动，加大集成改革，推动形成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

　　我市从2019年起就组织开展了药品集中带量采购工作，通过集采降价老百姓享受到了实实在在的改革红利。在推进集采过程中，采取了哪些措施既做到了“扩面”集采，又做好了“提质”把控。

　　五年来，我们坚持惠民为本，持续减轻群众看病就医负担。一是在品种数量上不断扩大规模。我们参加集采的药品达到了560个通用名，医用耗材达到了36类；二是在组织形式上坚持多样互补。已累计参加26批次药品集中带量采购，其中国家组织9批次、自治区组织2批次、省际联盟15批次；参加28批次医用耗材集中带量采购，其中国家组织4批次、省际联盟24批次，平均降幅超过50%，累计节约采购资金约7亿元、节省医保基金4.9亿元左右、直接减轻群众负担2.1亿元；三是在治疗领域上实现全面覆盖。集采药品覆盖了常见病、慢性病、罕见病等所有的治疗领域；四是在质量把控方面。首先我们提高入围门槛。药品是以原研药和过评药作为入围集采的条件，中选的耗材也是当今主流产品，所以质量是可靠的；其次是加强质量监测。在执行国家集采政策中，我们强化部门集成联动。药监部门加大中选产品的检测频次，确保质量安全。同时指导医疗机构做好不良反应的监测、管理、上报工作，促进药品、医用耗材使用安全。

　　医疗保障基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，请介绍我市医保局成立以来医保基金使用监管工作情况？

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，五年来，钦州市医疗保障局以打击医保违法违规行为专项治理为重点，持之以恒抓好各项专项整治行动，健全基金监管制度体系，夯实基金监管基础，形成并持续保持基金监管的高压态势。一是构建“三不”监管体系，确保基金管理使用安全规范。我们紧紧围绕守护百姓“保命钱”“救命钱”确保基金安全这条工作主线，切实做到履职尽责、敢于斗争，努力构建“不敢骗”、“不能骗”、“不想骗”三大监管体系，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制；二是完善五个机制，构建综合基金监管体系。以“三函两牌”为突破口，完善全覆盖式的日常监督检查机制；完善“双随机、一公开”行政执法检查机制。充分发挥与公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管、药监等部门的监管合力，完善相关职能部门综合监管和联合惩戒机制；向社会公开举报电话、邮箱，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈、奖励等工作流程，完善面向全民的举报奖励机制；加强典型案例公开曝光，形成震慑力，完善公开曝光机制；三是突出重点综合施策，确保基金安全有效运行。聚焦信息化管理，做实数字赋能监管，做强“行政+专业”的常态化监管。推动DRG支付方式改革下的智能监控应用。在全区率先组建了大数据分析团队，开展DRG付费大数据分析，从大数据中找问题强监管优服务，帮助医疗机构从大数据中找问题强管理提效益。同时，应用好广西医疗保障信息平台中的场景监控子系统和智能监管子系统，结合我市建设的“互联网+人脸识别+实时监控”医疗服务场景监控平台，推进场景监控在定点医院的拓展运用，进一步规范基金使用行为；聚焦精准监管，深化专项整治。在全市定点医药机构医保违规问题开展整改“回头看”行动，遏制定点医药机构屡查屡犯现象，确保基金安全。开展全市精神病专科医院医保基金管理规范年行动，全市现有的6家精神病类定点医院住院人次、总医疗费用、住院均次费用得到合理的控制；聚焦基金监管重点，积极开展现场检查。充分发挥基金监管现场检查监管利器的威慑作用，聘请第三方机构参与基金监管，联合市审计局开展全市医保基金政策执行情况联合检查（审计）行动，查出违规基金达1700万元。加大公开曝光力度。建立重点案件挂牌督办、提级调查、提级处理的工作机制，对涉及金额巨大、社会影响较大的欺诈骗保案件的案件实行挂牌督办或提级调查、提级处理；聚焦协议管理，促进医保、医疗、医药改革协同发展和治理。与全市163家医药机构签订医保服务协议，并签订守信承诺书。加强事前、事中、事后的管理，强化费用控制意识；聚焦群防群治，强化社会监督。加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，每年4月组织开展基金监管集中宣传月活动，持续营造良好的基金监管社会氛围。

　　五年来，共查处违法违规使用医保基金的定点医药机构1489家（次），累计追回及拒付医保资金1.56亿元，曝光典型案例151件。

　　经办服务能力的高低影响了医保政策落地的效果，直接关系到百姓参加基本医保的获得感和幸福感，我们在打造优质高效的医保经办服务上采取了哪些举措？

　　一是拓展网上办理渠道。目前，43项医保服务事项100%实现“全程网办”，网上办理率达85%以上。在全市深入实施区内异地就医“免备案”、生育医疗费用报销“免申即享”、区内医保关系转移接续“免申请”、生育津贴支付“免申即办”的惠民举措，使群众少跑腿、快办事。优化线下窗口经办一是经办窗口进驻政务大厅。市级医保经办服务窗口于2023年3月进驻钦州市政务服务大厅，纳入全市政务服务统一管理，经办服务更标准化、规范化，人员精气神进一步提升；二是实行“一门式”经办模式。实现了医保服务事项的线下“一窗口受理、一平台共享、一站式服务”。优化经办流程。多次调整优化办事流程，压缩精简办理医保业务所提交材料，实行医保服务事项办理“免填单”，压缩减少办理时限，进一步提高办事效率；三是下沉医保服务端口。推行经办服务能力提升“十百千万工程”。积极推动医保经办服务事项下放至镇、村，全市67个乡镇（街道）全部能提供21项及以上医保服务，全市1039个村（社区）全部可以办理13项及以上的医保服务，参保群众“足不出村”即可享受医保服务。构建“15分钟医保服务圈”，推动31家定点医疗机构设立“医保服务站”列入市政府的为民办实事项目，将与群众就医密切相关的医保服务事项前移办理，有效解决我市医保便民服务“最后一公里”问题。四是实行门慢认定“快捷办”。率先在广西开通门诊特殊慢性病待遇资格认定“快捷办”，认定时间从原来20个工作日缩短到20分钟以内。另外，多举措开展医保码、移动支付、电子处方流转、医保电子凭证等便民服务应用，实现“一码在手，医保无忧”。