典型案例


　　2020年9月，云浮市医保部门检查发现，本市某定点医院存在本院职工登记住院45人次的情况。经查阅考勤表及医疗记录表，发现其住院期间仍在上班，属于挂床住院的违规行为，涉及医疗总费用16.42万元，其中涉及医保统筹支付基金12.99万元。另外，还检查发现该院存在多收费，超限定使用范围用药，管理不规范等行为。共涉及不予支付医保基金35.61万元。


　　【医保部门处理】根据《云浮市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议》相关规定，责令该定点医院限期整改，约谈医院主要负责人，追回不予支付医保基金35.61万元，暂停支付2个月。


　　以案说法——挂床住院的认定


　　（一）有下列行为之一的，认定为挂床住院。


　　1.无完整病历资料，未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理的；


　　2.虽然有完整的病历资料，但费用以门诊缴费（记账）方式结算的；


　　3.在住院期间，请假离院天数占住院总天数一半以上的；


　　4.由医院外设门诊部收治及管理的“住院病人”；


　　5.在住院期间无固定床位或主管医生、护士或病人提供的床位号不相符的；


　　6.病人在治疗期间不在病房，或现场检查中发现住院病人无请假手续但不在院的；


　　7.病人入院后，医院在2个工作日内未完成住院通知单等相关手续微机录入工作的；


　　8.危重症患者在病重或病危期间离院，无论请假手续是否齐全，均界定为“挂床住院”。


　　 （二）对存在挂床住院行为的医疗机构，视情节轻重进行处理。


　　1.警示约谈。对定点医疗机构负责人警示约谈，限期整改。


　　2.协议处理。对被认定为挂床住院的病例，对已支付的违规费用予以追回，并视其情节轻重，可将当次违规费用放大2至5倍追回，予以暂停支付、拒付违规费用、暂停协议等处理，直至解除协议。


　　3.依法追究。对涉嫌违反有关法律法规的，依法追究相关人员的法律责任。


　　医保部门提醒


　　医保基金是老百姓的“救命钱”，医保部门对欺诈骗保行为“零”容忍！


　　若您发现身边有欺诈骗保行为，可以通过以下3种方式进行举报：


　　（1）电话举报。拨打云浮市各地医保部门举报投诉电话；


　　云浮市医保局：8869819


　　云城区医保局：8399822


　　云安区医保局：8633995


　　罗定市医保局：3898529


　　新兴县医保局：2977211


　　郁南县医保局：8498263


　　（2）信函举报。将举报信及相关书面资料邮寄至云浮市各地医保局。


　　（3）当面举报。举报人亲自到云浮市各地医保局，当面向医保局工作人员进行举报。


　　来源：云浮医疗保障


　　责编：潘伟


　　值班主任：赵军鳗


　　值班总编：卢利文


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