2月22日，普惠型补充医疗保险产品“玉溪惠民保”在玉溪发布，在基本医疗保障的基础上，对重特大疾病患者发生的高额医疗费用给予报销，切实降低广大群众的大病医疗费用支出，为玉溪市民撑起“健康守护伞”。


　　“玉溪惠民保”是在玉溪市医保局、市保险行业协会的指导和支持下，由人保财险玉溪市分公司牵头泰康养老、大地财险、太平洋人寿、永安财险组成联合体，通过医疗需求分析和保障缺口分析，共同推出符合玉溪参保群众需求的城市普惠型补充医疗保险。该保险面向玉溪全市医保参保人员，与基本医保、大病保险、医疗救助等制度紧密衔接，年缴80元即可获得累计高达120万元保额的保障责任，更好地满足人民多样化健康保障需求。


　　基本情况


　　01.什么是“玉溪惠民保”？


　　答：“玉溪惠民保”是根据玉溪市医疗和生活水平，专为在玉溪生活、工作的人群定制的紧密衔接社会医疗保险的城市普惠型补充医保产品，以普惠的价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，来提升玉溪市民的健康保障水平。


　　02.“玉溪惠民保”由哪些保险公司承保？


　　答：“玉溪惠民保”由中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司、中国大地财产保险股份有限公司玉溪中心支公司、永安财产保险股份有限公司玉溪中心支公司、泰康养老保险股份有限公司云南分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司共同承保。


　　哪些人可以参保？


　　03.哪些人可以参保“玉溪惠民保”？


　　答：玉溪市城镇职工医保参保人、玉溪市城乡居民（包括原新农合）医保参保人。包括公务员、企业职工、退休人员、农民、学生、学龄前儿童等。


　　划重点


　　不限户籍、不限年龄、不限职业！非玉溪市户籍但有玉溪医保就可以购买。


　　04.玉溪市包括哪些区（市）县？


　　答：玉溪市范围包括红塔区、江川区、通海县、华宁县、易门县、峨山彝族自治县、新平彝族傣族自治县、元江哈尼族彝族傣族自治县、澄江市（2个区、6个县、1个县级市）。


　　05.有既往症的人员，可以参保吗？


　　答：可以参保。


　　为惠及更多参保人，除在保险生效期前罹患恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）而导致的25种特定高额药品费用（保障二）不予赔付，其他符合产品约定的医疗费用仍可申请理赔。


　　06.未成年人可以参保么？


　　答：未成年人也可以参保，只要参加了玉溪市医保，由父母或监护人为其投保即可。


　　07.以前参保过玉溪市医保，现在断缴了，可以参保“玉溪惠民保”吗？


　　答：本产品保障期间内若中断玉溪市医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在玉溪市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。


　　保障内容是什么？


　　08.“玉溪惠民保”的保障范围是什么？


　　答：


　　保障一：医保范围内医疗费用


　　保险期间内，被保险人在中国大陆境内社会医疗保险定点医疗机构因疾病或意外发生的住院医疗费用，按玉溪市社会医疗保险相关政策享受待遇后，应由个人负担的医保报销范围内医疗费用。


　　保障二：特定高额药品费用


　　保险期间内，被保险人由指定医院的专科医生开具处方，在指定医院或指定药店购买符合《玉溪惠民保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用。


　　①上述保障一在保险期间内，无论有无既往症，个人累计支付超过1.5万元的，超出部分将按80%比例予以报销。


　　②上述保障二在保险期间内，个人累计支付超过1.5万元的，超出部分报销80%；如既往已罹患恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）则不予报销。


　　上述两项责任在保险期间内合计最高报销额度为120万元。


　　09.保障开始时间是什么时候？


　　答：“玉溪惠民保”保障开始时间为2022年4月16日零时起至2023年4月15日二十四时止；


　　个人电子凭证会在参保缴费期结束后出具，因承保工作量较大，可能需等待一段时日才可查询到，但保障生效开始时间均是2022年4月16日。


　　10.年免赔额是什么？


　　答：保险保障一与保险保障二的免赔额各为1.5万。


　　免赔额具体含义是：指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。经社会医疗保险报销的部分不抵扣免赔额，职工医疗互助或其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以抵扣免赔额。


　　11.生育费用是否属于“玉溪惠民保”报销范围？


　　答：生育不在保障范围内，但对于生育过程中产生的并发症，所导致的医疗费用属于基本医保范围内费用的部分，属于“玉溪惠民保”保障一（医保范围内费用）的保障范围。


　　12.门诊可以赔付吗？


　　答：在指定医院（含门诊部）购买的符合保障二《玉溪惠民保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用可申请理赔。


　　13.指定医疗机构是哪些？


　　答：


　　1、保险保障一的指定医疗机构指：中国大陆境内社会医疗保险定点医疗机构。


　　2、保险保障二的指定医疗机构指：处方开具的指定医院为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上公立医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）。


　　14.已经有了医保，是否还需要购买“玉溪惠民保”？


　　答：医保并不能覆盖参保人所有的医疗费用，医保报销后，参保人仍需要承担部分费用。“玉溪惠民保”紧密衔接医保，对医保报销范围内的费用，医保报销后可继续报销；医保不报销的25种高额药品费用，对无既往症的人群也能报销，能有效缓解参保人的医疗支付负担。


　　15.什么是既往症？


　　答：约定的既往症为恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）。


　　16.保险责任时间区间及责任费用是如何定义的？


　　答：保险期间以就医时间（入院日期）为准：


　　①同一次就医，在保单责任起期（2022年4月16日）以前就医，在保险责任起期及以后出院的，事故发生不在保险责任期内，保险人不承担保险责任。


　　②同一次就医，在保单责任期内入院，保险期间届满时（2023年4月15日）被保险人住院治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任至被保险人该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时（以先发生者为准）止。


　　如何参保？


　　17.个人如何参保“玉溪惠民保”？


　　答：关注“玉溪惠民保”微信公众号后，点击底部菜单栏“参保入口”，即可在线快捷参保。


　　18.参保时间是否有要求？


　　答：


　　个人投保：2022年2月22日-2022年4月15日；


　　企业投保：2022年2月22日-2022年4月15日；


　　19.参保后如何查询个人订单？


　　答：关注“玉溪惠民保”微信公众号，点击底部菜单栏“个人中心”-“订单查询”，即可查看。


　　20.为什么购买成功后个人订单页显示“待承保”状态？


　　答：“玉溪惠民保”的生效期是2022年4月16日，不过因承保工作量较大，可能需等待一段时日，订单才会更新为“保障中”，但这并不影响产品的保障开始时间，不用担心。


　　21.“玉溪惠民保”是否可以退费？


　　答：如您不符合参保条件需要退费，可在“玉溪惠民保”微信公众号底部菜单栏“个人中心”-“订单查询”中直接在线操作退款。操作成功后，资金会在1-5个工作日内原路退回，具体到账时间以银行到账时间为准。


　　投保期申请退费的，所缴保险费全额原路退回至缴费人账户；投保期结束后，投保人或被保人可到承保保险公司线下服务网点申请退保。


　　退费或退保后就不能享受保障了，还请谨慎操作处理，如有疑问可以随时联系玉溪惠民保客服热线4000013666（参保期工作时间9:00-18:00）。


　　22.“玉溪惠民保”如何取消自动扣费？


　　答：


　　1、打开微信，点击右下角的“我”；


　　2、选择“支付”选项；


　　3、点击右上角的“...”；


　　4、点击“扣费服务”，选择“玉溪惠民保保费微信自动扣缴”；


　　5、点击“关闭服务”，即可取消“玉溪惠民保”自动扣费设置。


　　（注：如果关闭，可能会导致在次年出现保障中断的问题）


　　23.个人投保成功后是否有保单和发票？


　　答：本产品仅提供电子凭证。产品生效之后可以看到电子凭证，可以在“玉溪惠民保”公众号查看。电子凭证上有保障内容、被保险人信息、承保公司等信息，不影响理赔。


　　24.如何使用医保个账购买“玉溪惠民保”？


　　答：在订单支付时支付方式选择【玉溪市医保卡余额支付预约】，参保期结束后我们会统一对符合条件的余额足额的医保卡进行划扣。


　　*每个医保账户最多可为7名直系亲属参保缴费（包括本人）。


　　如何理赔？


　　25.医保报销后，或职工工会互助、其它商业健康医疗保险理赔过，还能申请“玉溪惠民保”的理赔么？


　　答：可以的。


　　“玉溪惠民保”紧密衔接玉溪医保，对医保报销范围内的住院费用，医保报销后可继续报销。


　　职工工会互助或其他商业报销的符合本产品赔付条件的金额可以抵扣我们产品的免赔额，您可以在经职工工会互助或其他保险产品理赔后，再向“玉溪惠民保”申请理赔。


　　26.理赔申请时间从什么时候开始？


　　答：“玉溪惠民保”的保障开始时间是2022年4月16日，理赔申请需在保险公司完成承保后发起。


　　请您放心，2022年4月16日到承保完成前若发生了在本产品保障范围内的医疗费用都是有效的，但理赔申请需要在保险公司承保完成之后才能发起。


　　（温馨提示：若个人负担的医疗费用未超过相应责任的免赔额，建议暂不提交理赔申请。）


　　27.异地就医如何理赔？


　　答：医保报销范围内医疗费用（保障一）的异地就医约定：


　　1.已办理医保异地就医或异地转诊备案的，在玉溪市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔；


　　2.未经异地就医或异地转诊备案转往玉溪市外定点医院的，医保报销范围内医疗费用保障一不予报销（因意外或突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的经玉溪市医保结算后的急诊医疗费用除外）；


　　3.在非社会医疗保险定点医院所产生的医保报销范围内医疗费用保障一不予报销。


　　28.责任一是包含社保定点中的私立医院吗？


　　答：只要是中国大陆境内的社会医疗保险定点医院都可以就诊，发生的符合产品责任的费用都可以申请理赔。（基本医疗保险的定点医疗机构，可通过各地医疗保障行政部门官网查询。）


　　其他问题


　　29.投保后，在公众号查询不到订单？


　　答：您可拨打4000013666客服电话，会有专员为您查询订单信息。


　　30.“玉溪惠民保”明年可以继续参保吗？


　　答：“玉溪惠民保”项目力求稳定、持续发展。在下一年参保期，相关续保信息将提前在“玉溪惠民保”微信公众号上公示。请持续关注“玉溪惠民保”公众号，并以“玉溪惠民保”公众号公示的信息和通知为准。


　　31.“玉溪惠民保”明年的保费会有变化吗？


　　答：根据本年度实际赔付和运营情况，明年的保费可能会有略微浮动，在保证项目稳定可持续的情况下，经政府指导后，再进行相应的调整。同时，在第二年参保期到来前做公示，还请您密切关注“玉溪惠民保”微信公众号，及时了解项目最新动态。


　　32.如何查询自己是否为基本医保参保人？


　　答：线上查询：下载国家医保服务平台APP，使用手机号注册之后，进行实名认证并人脸识别，即可查询。


　　线下查询：持身份证到玉溪市医疗保险基金管理中心或玉溪医保定点医疗机构查询账户信息。


　　33.本人有玉溪市基本医保，家人是外地医保，家人可以参保么？


　　答：您自己是可以购买的。家人不能购买，一定要有玉溪市基本医保才可以购买本产品。


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