8月28日，珠海市召开多层次医疗保障体系建设情况新闻发布会。发布会上，市医保局相关负责人介绍了《珠海市基本医疗保险办法》（2024年9月1日实施）、《珠海市大病保险办法》（2025年1月1日实施）两个新政策的主要亮点及待遇保障，并对医保支付方式改革、医保经办服务、医保基金监管等方面情况进行了介绍，并回答媒体提问。


　　近年来，珠海市医疗保障局（下称“珠海医保局”）持续完善“基本医保+大病保险+附加补充医保+医疗救助+慈善捐助”的多层次医疗保障体系，实现了人群范围和保障项目的全覆盖，各类医疗保障制度间互补衔接，有效提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。截至2023年底，珠海市基本医疗保险参保人数240.28万人，生育保险参保人数为125.3万人。


　　参保待遇稳中有升


　　医疗保障工作关乎广大人民群众的健康福祉，与每一个人切身利益息息相关。持续做好医疗保障工作，是提升群众看病就医满意度和获得感的重要之举。


　　日前，珠海市政府正式印发《珠海市基本医疗保险办法》和《珠海市大病保险办法》，将分别于2024年9月1日和2025年1月1日起实施。


　　修订后的两个办法将分散的相关政策进行充分整合，增强医疗保障政策的系统性，进一步巩固了具有珠海特色的多层次医疗保障体系，筑牢因病致贫、因病返贫防护网。


　　本次修订维持统账结合职工医保缴费费率7.5%（含生育保险0.5%）不变，其中用人单位缴费6%，个人缴费1.5%。居民医保方面，将居民医保个人缴费与可支配收入挂钩，由定额筹资调整为按比例筹资。


　　相较于之前，参保政策更灵活多样，新生儿出生后180天内，可补缴保费从出生开始享受待遇；灵活就业人员不区分户籍，可自主选择职工医保参保档次，可以根据自身情况选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。


　　在珠海市用人单位就业的职工，以及灵活就业人员（包括无雇工的个体工商户，未在用人单位参保的非全日制从业人员，网约车、网络送餐等新业态平台就业人员等）等可参加本市职工医保；此外其他非从业居民，包含在本市就读的学生，本市户籍的未成年人和成年居民，以及符合相关规定的港澳台居民、非本市户籍的学龄前儿童等，可参加本市居民医保。


　　此外，两个办法出台后，基本医保住院报销比例、大病保险保障力度、连续参保人员的报销比例、年度最高支付限额也都相应提高。例如调整后，基本医保叠加大病保险的年度最高支付限额提高至职工医保150万元、居民医保80万元。


　　打造“智慧医保”


　　“用这个自助机器办理，不用排队不用预约，真的很方便。”珠海居民蔡先生在新一代智能社保自助机“一点通”办理业务后，直呼智能。


　　据介绍，珠海社保“一点通”智助机是综合全业务办理、智能客服、信息查询、资料打印等多项功能的智能服务终端，能看、能听、能说、能想、能办，参保群众无需了解社保经办流程，即可独立、便捷办理社保业务。单机日均完成的服务量是经办人员的3倍。


　　这是珠海持续提升经办服务水平的生动缩影。近年来，珠海市医疗保障事业管理中心坚持“以人民为中心”，不断在经办服务上进行创新，实现了“小前台 大后方”经办服务模式的改革，更加便利群众办事。


　　澳门居民办理居民医疗保险业务，仅通过对接市政务服务电子证照系统实时核验澳门居民居住证信息，无需上传证照资料和等待业务审核，即可实现“秒批秒办”；


　　打造医保定点机构“云申请”、医保服务协议“云签约”、医保医师反欺诈“云承诺”、医保政策解读平台“云宣教”以及“云处方”共享服务平台等医保“七朵云”服务，上线“医保药价通”零售药店药价查询服务，打造全市药店网上平台，实现“一键比价”……


　　让“数据多跑路、群众少跑腿”，珠海持续通过“互联网+智慧医保”的信息化便民服务，不少措施也走在了全省全国前列。


　　例如前不久，珠海创新推行“担保就医”普通门诊就医新模式，在原“信用就医”服务基础上，全面优化看病就医流程。


　　珠海市社会保险基金管理中心、珠海市医疗保障事业管理中心主任张国斌会上介绍，从今年6月28日起，参保人门诊挂号后，可结束当次就医后一次性支付医疗费用，支持“信用支付”“无感支付”。


　　“群众去医院就医，能享受到类似于滴滴打车的服务，可‘先诊疗中途不付费，就医完成一次性付费’，参保人平均就医时间缩减25%以上，大幅提升看病和就诊流转效率。”张国斌说。


　　异地就医结算全覆盖


　　异地就医直接结算工作是一项暖民心、解民忧的民生工程，事关人民群众切身利益。


　　为减少参保人“跑腿”麻烦，减轻参保人“垫资”负担，珠海市医保局不断推进异地就医结算工作，异地就医结算的政策更加统一，流程更加规范，服务更加便捷。


　　目前珠海已实现定点医疗机构异地就医结算全覆盖，备案流程不断简化，直接结算率不断提升。


　　异地就医备案“零跑腿”“不见面”，参保人可以通过“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”“粤医保”“珠海社保掌上办”微信小程序、“珠海医保”“珠海社保”微信公众号等途径线上办理。


　　据统计，截至2024年6月底，珠海市参保人约有5.56万人办理了异地就医备案；作为参保地，珠海市共完成省内及跨省异地住院直接结算1.88万人次、医保基金支付1.51亿元。


　　作为就医地，珠海市共完成省内异地住院直接结算2.17万人次、需各参保地医保基金支付1.75亿元；完成跨省异地门诊和住院直接结算21.77万人次、需各参保地医保基金支付3.75亿元。


　　热点问答


　　南方+：职工医保分为统账结合和单建统筹两个档次，具体有什么区别？不同档次都有哪些人可以参加？


　　珠海市医疗保障局副局长肖钰娟：（一）两个档次的核心区别在于是否建立医保个人账户。简单的说，参加统账结合职工医保的，每个月医保个人账户会划入一定的资金，参保人员办理社会保障卡或激活医保电子凭证（医保码）后可使用医保个人账户资金用于符合规定的就医购药支出；参加单建统筹职工医保的，无医保个人账户，也没有资金划入。


　　（二）不同人群参加职工医保的具体规定是：


　　1.在本市用人单位就业的职工，应当参加职工医保。本市户籍职工参加统账结合职工医保，非本市户籍职工参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。


　　2.灵活就业人员（包括无雇工的个体工商户，未在用人单位参保的非全日制从业人员，网约车、网络送餐等新业态平台就业人员等），自愿参保。可参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。


　　此外，按月领取失业保险金期间的失业人员、在本市因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工等，参加统账结合职工医保。


　　南方+：新办法实施后，珠海异地就医政策有什么变化？


　　珠海市医疗保障局副局长王同兴：新办法实施后，珠海异地就医政策的变化不大，异地就医人员分类、备案手续、医保待遇等基本保持不变，主要变化是对异地转诊人员放宽转诊条件，提高转诊待遇，一是从转诊条件来看，省外转诊由原来的二级转诊调整为一级转诊，取消了省外转诊需先转往省内市外定点医疗机构，再由省内市外定点医疗机构转往省外的规定，新办法实施后可由本市三级医院直接转诊到省外定点医疗机构。


　　举例来说，原来要从珠海转诊到北京，需要从珠海先转往广州的三级定点医院再转到北京；办法实施后，可以从珠海直接转诊到北京的定点医院。参保人只要符合转诊条件，按规定由本市三级定点医院相应专科的副主任及以上医师提出申请，医院医保办审核同意，上传资料至国家医疗保障信息平台备案即可。


　　二是从转诊待遇来看，原来异地转诊住院报销比例在市内待遇基础上降低两个百分点，新办法实施后，取消降低两个百分点的规定，异地转诊住院报销比例按市内同待遇执行。总体来说，新办法实施后，参保人异地就医将更加便利，待遇保障更加充分。


　　南方+：今年6月珠海市医保中心上线了“担保就医”普通门诊就医新模式，与传统就医模式相比，“担保就医”有哪些亮点？


　　珠海市社会保险基金管理中心、珠海市医疗保障事业管理中心主任张国斌：“担保就医”体现了医保部门的担当和主动作为，目前正在试点阶段，试点医院有珠海市人民医院、珠海市妇幼保健院、中山大学第五附属医院三家，下步将逐步推开。“担保就医”主要有四方面的亮点：


　　一是实行“一次诊疗一次性付费”，极大缩短就医时间。参保人门诊挂号后，由担保就医服务平台综合分析参保人在本市参保、享受待遇及医保就医信用等情况，在结束当次就医后再一次性支付医疗费用，实现“先诊疗中途不付费，就医完成一次性付费”。


　　二是支持“信用支付”和“无感支付”。实行先看病后付费。付费有两部分，一个是医保基金付费，直接通过联网结算。个人支付部分由授权签约扣款的账户进行扣款。整个诊疗过程中，参保人无需额外进行任何付费动作。


　　三是减少成本。一方面减少群众就医等待的时间成本，自运行以来，参保人平均就医时间缩减25%，大幅提升看病和就诊流转效率。另一方面也减少了医院的人工成本，过去医院很多收费窗口，实行担保就医后大幅度精简。


　　四是完善信用体系，探索“共建共治共享”新格局。对于就诊结束后未在规定时间内支付个人自付费用的参保人，将会被列入医保失信人员名单，期间将无法享受“担保就医”各项便利服务。通过对失信人员设置相应的限制性机制，从医保领域进一步完善社会信用体系建设，逐步构建医保部门、医疗机构、合作银行、慈善协会等多方协同的“共建共治共享”看病就医新格局。


　　南方+记者 吴枫


　　【作者】 吴枫


　　【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端